Pajzsmirigyműködés és fertilitás

A pajzsmirigyhormonok nélkülözhetetlen szerepet töltenek be a humán reprodukcióban és a magzati agy korai fejlődésében is. A terhesség alatt előforduló hypo- és hyperthyreosis gyakorisága 1-2% közötti. A kóros anyai pajzsmirigyműködésnek anyai és magzati káros hatásai egyaránt lehetnek. Hashimoto thyreoditisben - különösen kórosan alacsony Ft3 és fT4 esetén - vérzészavarok fordulhatnak elő. Nem ritkák a peteérés nélküli (anovulációs) ciklusok, melynek hátterében az ösztrogénprekurzorok (előhormonok) konverziójának (átalakulásának) zavara állhat. (G.S.)

TARTALOM

1. Szempontok terhesség előtt
2. Szempontok terhesség alatt
3. Pajzsmirigy alulműködése terhesség alatt
4. A pajzsmirigy túlműködése terhesség alatt
5. Post partum thyreoiditis
ÖSSZEFOGLALÁS

1. Szempontok terhesség előtt

A jelenlegi általános javaslat szerint, ha valaki teherbe szeretne esni - különösen asszisztált reprodukciós technikákkal (IVF-ET, ICSI) -, akkor 0,2-3 mIU/l közé célszerű levinni a TSH szintjét, de van, aki max. 1,5-2 mIU/l körüli értéknél magasabbat nem javasol. Ez utóbbi szintet kell tartani a terhesség folyamán is.

Ugyanakkor ezek a javaslatok még nem egyértelműek a jelenlegi kutatási adatok ismeretében.

Kutatások:

►Egy retrospektív kohorszvizsgálat szerint ahol a betegeket két fő csoportra osztották: anti-TPO + és anti-TPO- (= kontrollcsoport) betegekre, illetve a TSH küszöbérték szerint (< 2,5 mIU/l és >2,5 mIU/l)
1. A csoporton belüli összehasonlítás nem mutatott szignifikáns különbséget az anti-TPO + és az anti-TPO negatív csoport között az élveszületések, terhességi vagy korterhességi vesztesség arányá tekintetében (Esélyhányados: 1,04 (95% CI: 0,63; 1,69); 0,98 (95% CI: 0,62, 1,55) és 0,74 (95% CI: 0,23, 2,39).
2. Emellett a TSH szintek alapján (TSH ≥2,5 mIU / l vs. TSH <2,5 mIU/l) nem igazoltak különbséget a vetélések és az élveszületések számában
Ez alapján a szerzők 2,5-4 mIU/l TSH esetén csak nagy körültekintéssel javasolják a thyroxin adását. (Unuane, 2017)

►Egy másik retrospektív kohorszvizsgálatot szerint euthyroidos betegek körében a magas normál tartományban (2,5 és 4,9 mIU / l között) a prekoncepció TSH értékei nem befolyásolták negatívan az intrauterin inszemináció eredményét és hatását a terhesség kimenetelésre. (Tuncay G., 2018)

►Karmon és munkatársai méhen belüli megtermékenyítés (IUI) különbségeinek értékelését végezték el a normál (0,4-2,4 mIU / l) és a magas normál (2,5-4,9 mIU / l) tartományban lévő pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) értékek alapján.
A betegeket négy csoportra osztották TSH szerint: 0,40-1,36 mIU/L; 1,37-1,86 mIU/L; 1,87-2,49 mIU/L és 2,50-4,99 mIU/L. Kutatásuk során nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a négy TSH csoporton belül az IUI ciklus paraméterekben, a klinikai terhességi rátákban, illetve a születésekre vonatkozóan. (Karmon, 2015)

2. Szempontok terhesség alatt

A pajzsmirigyhormonok nélkülözhetetlen szerepet töltenek be a humán reprodukcióban és a magzati agy korai fejlődésében is. A terhesség alatt előforduló hypo- és hyperthyreosis gyakorisága 1-2% közötti. A kóros anyai pajzsmirigyműködésnek anyai és magzati káros hatásai egyaránt lehetnek. Több terhespatológiai kórkép (gesztációs trofoblasztbetegségek, hyperemesis gravidarum) jelentősen befolyásolhatja az anya pajzsmirigyének működését. Az anyai pajzsmirigy alul- vagy túlműködése egyaránt veszélyt jelent a gyermekre.

Külön problémát jelenthetnek az autoimmun eredetű thyreoditis hatásai a terhességre, amely gyakran PCOS-el is társul.

2.1. Pajzsmirigy működés élettana terhesség alatt

A normális anyai pajzsmirigyműködés nélkülözhetetlen a magzat normális fejlődéséhez
A terhesség első harmadában a szükséges pajzsmirigyhormont a magzat csak az anyától kapja, majd a 16. héttől kezdődően folyamatosan beindul a saját hormontermelése is.
A magzat szervezete kb. a 16. hétig nem képes a pajzsmirigyhormonok kellő mennyiségben történő előállítására, ezért ebben az időszakban az anyai hormonokra van utalva. Ezt követően azonban a baba is termel elegendő hormont, így az anya esetleges hormonszint-eltérései már nem jelentenek rá közvetlen veszélyt. alulműködés.
A TSH-szint csökken az első trimeszterben mely a hCG-szint emelkedésével függ össze.

1. Ábra: Hormonok változása terhesség alatt (Forrás: Memorang)

A TSH csak kismértékben jut át a placentán, de a T3 és T4 transzport jelentős lehet. Ez különösen fontos a veleszületett hypothyreosisban, ahol a vizsgálatok azt mutatták, hogy a köldökzsinór T4 szintje a veleszületett hypothyreosisban szenvedő újszülötteknél a normálérték 50% -áig terjedhet. Ez az átvitt T4 kulcsfontosságú szerepet játszhat a közel normális magzati kognitív fejlődésben veleszületett hypothyreosisban. A TRH, a jód, a pajzsmirigy-ellenes szerek és a pajzsmirigy-stimuláló immunglobulin (TSI) transzplacentális átvitelére is sor kerül.

►Lásd még: A diagnózist befolyásoló élettani tényezők

3. Pajzsmirigy alulműködése terhesség alatt

A hypothyreosis / hipotireózis prevalenciája a terhesség alatt 0,3-0,5% és 2-3% a szubklinikus hypothyreosis esetében. Az autoimmun pajzsmirigygyulladás (Hashimoto thyreoditis) a csökkent pajzsmirigy funkció leggyakoribb oka a terhesség alatt. A terhesség alatt a hypothyreosis általában tünetmentes. A hypothyreosisra utaló jelek és tünetek közé tartozik a nem megfelelő súlygyarapodás, a hideg intolerancia, a száraz bőr és a mély ín reflexek késleltetett relaxációja. Egyéb jellemzők, mint például a székrekedés, a fáradtság és az aluszékonyság általában a terhességhez kötődnek.

Több vizsgálatban is fennáll a vetélés kockázata autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedő betegeknél. Bár az oksági tényezők nem bizonyították, és ezek az antitestek csak az autoimmun mediált ismétlődő vetélés markerei lehetnek, több bizonyítékra van szükség ahhoz, hogy az antitest pozitivitását mint ok a kedvezőtlen terhesség kimenetele. Néhány tanulmányban megfigyelték a megnövekedett perinatalis mortalitást és a nagy terhességi korú csecsemőket is.

Az in vitro megtermékenyítéssel járó, pozitív pajzsmirigy-peroxidáz (TPO) antitestekkel rendelkező euthyroidos nőkről szintén beszámoltak arról, hogy magasabb a vetélés. Negro és munkatársai által készített tanulmány szerint a pajzsmirigy-antitest pozitivitása és az euthyroid-nők koraszülésének előfordulása összefüggést mutatott a neonatális légzési nehézséggel.

Mannisto és munkatársai egy másik tanulmánya szerint a pajzsmirigy diszfunkció és a terhesség alatt az antitestek később pajzsmirigybetegségre utalnak . Ráadásul a manifeszt hipotireózis a későbbi cukorbetegség kockázatát jelezte előre.

Negro és munkatársai egy úttörő tanulmányban azt találták, hogy az autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedő euthyroid terhes nők LT4-beadása csökkentette a negatív szülészeti kimenetek arányát olyan nőknél, akiknek a TSH értéke nagyobb, mint 2,0 mIU / liter és / vagy magas titer a pajzsmirigy antitestek. Tekintettel a hipotireózis negatív anyai és magzati kimeneteleire, a TPO antitest pozitív terhes páciensek körültekintően monitorozott pajzsmirigyhormon kezelése óvatos intézkedés lehet.

3.1. Szubklinikus hypothyreosis (SH)

A szubklinikus hypothyreosis (SH) definíciója a TSH-szint nagyobb, mint a normál tartomány felső határával (4,5-5,0 mIU / L) a normál FT4 szinttel.

A szubklinikus hipotireózis prevalenciája a terhesség alatt 2-5% között van. Szinte mindig tünetmentes. Nők szubklinikus hypothyreosis nagyobb valószínűséggel mutatható ki anti-TPO mint euthyreoid nők között (31% és 5% ).

A TSH terhességi normál referencia tartománya.

A laboratóriumok legtöbb laboratóriumában a normális felső határ 4 mIU / l a nem terhes nőknél és 2,5 mIU / l a terhesség első trimeszterében.

Jelenleg még vitatott, hogy a TSH felső határa (azaz> 2,5 mIU / L) az első trimeszter terhességi küszöbértéke megfelelő-e a terhességet tervező nők diagnosztizálására és kezelésére.
Nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a szubklinikus hypothyreosis (TSH> 4,5 mIU / L normál FT4 esetén) összefüggésben van a meddőséggel.
Megfelelő bizonyíték van arra, hogy szubklinikus hypothyreosisban a TSH szintje > 4 mIU / L, növeli a vetélés kockázatát, de nincs megfelelő minőségű bizonyíték arra, hogy a 2,5-4,0 mIU / L közötti TSH növelné a vetélés kockázatát.
Jó minőségű bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a pajzsmirigy autoimmunitása összefüggésben lehet a meddőséggel és növeli a vetélés kockázatát.
Megfelelő bizonyíték van arra, hogy az SH kezelése, ha a TSH szintje > 4,0 mIU / L, csökkenti a terhesség alatt anyai szövődményeket és a vetélések esélyét.
Pajzsmirigy antitestek pozitivitása esetén (thyreoditis) a levotiroxin kezelés javíthatja a terhesség kimenetelét, különösen akkor, ha a TSH szintje meghaladja a 2,5 mIU / L értéket.
Jó minőségű bizonyíték áll rendelkezésre a pajzsmirigy működésének általános terhességi szűrővizsgálatának ajánlása ellen.

A fentiek alapján a legtöbb irányelv ajánlja a tiroxin pótlását szubklinikai hypothyreosisban szenvedő nőknél. Bár a thyroxin kezelés javította a szülészeti kimenetelét, nem bizonyított, hogy módosítja a hosszú távú neurológiai fejlődést az utódokban.

A Negro és munkatársai által vezetett RCT azt jelezte, hogy a terápia kapcsán csökken a kedvezőtlen anyai és magzati események előfordulása.

Az említett vizsgálat tapasztalatai alapján az American Thyroid Association (ATA) T4-kezelést javasol anti-TPO pozitív szubklinikai hypothyreosis.

Az ATA megítélése szerint nincs elegendő bizonyíték ahhoz, hogy az anti-TPO negatív nők thyroxin kezelése mellett vagy ellen foglalhatnánk állást abban az esetben, ha SH-ban a TSH-szint nem éri el a 10 mIU/l-t.

Az American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)/ATA és a The Endocrine Society (TES) közös állásfoglalása ugyanakkor minden esetben T4-pótlást javasol a terhességi SH kezelésére, függetlenül az anti-TPO státusztól.

A magzat számára a két pajzsmirigyhormon (fT3 és fT4) fontos, nem az TSH , így azok normális értékei mellett nem gond, ha a TSH szint esetleg emelkedett (latens hypothyreosis).

A várandósság ideje alatt 6-8 hetente szükséges a pajzsmirigyhormon szinteket ellenőrizni.

Ajánlások összefoglalása

Jelenleg rendelkezésre álló adatok azt támasztják alá, hogy indokolt a TSH vizsgálata infertilis a nőknél.
Ha a TSH-koncentráció meghaladja a nem terhes laboratóriumi referencia tartományt (tipikusan> 4 mIU / L), a betegeket levotiroxinnal kell kezelni, hogy fenntartsák a 2,5 mIU / L alatti szintet. (B fokozat)
Ha a terhesség előtti TSH szint 2,5 és 4 mIU / l között van, terhesség során folyamatos monitorozás szükséges és ha a TSH> 4 mIU / L levothyroxin kezelés javasolt. Célérték: TSH <2,5 mIU / L . (C fokozat)
A terhesség első trimeszterében célszerű a kezelés elkezdése, ha a TSH> 2,5 mIU / l. (B fokozat)
Míg a pajzsmirigy-antitestek tesztelése nem ajánlott rutinszerűen, megfontolandó, hogy a thyroperoxidáz (TPO) antitestek meghatározása , amennyiben a TSH ismételten > 2,5 mIU / L-nél vagy más pajzsmirigybetegség rizikója áll fent. (C fokozat)
Ha anti-TPO emelkedése igazolható, ellenőrizni kell a TSH szinteket, és a kezelést akkor kell mérlegelni, ha a TSH szintje meghaladja a 2,5 mIU / L értéket. (B fokozat)

Magyarázat: Bizonyítékokon alapuló ajánlások (irányelvek) szintjei

„A” szintű ajánlás: Az ajánlások legalább egy 1++ fokozatú bizonyítéknak számító rendszerezett irodalmi áttekintésen alapulnak, és az egészségügyi ellátás adott helyzetére jól adaptálhatók; vagy legalább 1+ szintű bizonyítéknak számító, jól adaptálható, és egyértelműen hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak.
B” szintű ajánlás: Az ajánlások legalább 2++ szintű bizonyítéknak számító, az egészségügyi ellátás adott helyzetére jól adaptálható és egyértelműen hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak; vagy 1++ és 1+ szintű, de az egészségügyi ellátás adott helyzetére csak fenntartásokkal alkalmazható bizonyítékokon alapulnak.
„C” szintű ajánlás: Az ajánlások legalább 2+ szintű bizonyítéknak számító, az egészségügyi ellátás adott helyzetére jól adaptálható és egyértelműen hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak; vagy 2++ szintű, de az egészségügyi ellátás adott helyzetére csak fenntartásokkal alkalmazható bizonyítékokon alapulnak.
„D” szintű ajánlás: Az ajánlások 3-4 szintű bizonyítékon; vagy 2+ szintű, de az egészségügyi ellátás adott helyzetére csak fenntartásokkal alkalmazható bizonyítékokon alapulnak.

3.2. A hypothyreosis szűrése

Jelenleg az endokrin és a szülészeti szervezetek nem javasolják az univerzális szűrést. A terhesség alatti szűrés általában pozitív családi anamnézis esetén, I. típusú cukorbetegségben, terhesség előtt már ismert pajzsmirigy rendellenességben, előzményben szereplő koraszülésben, antitest pozitivitásban vagy megelőző terápiás fej- vagy nyaki besugárzásban javasolt.

3.3. Diagnózis

A pajzsmirigy működés megítélését befolyásolják a terhesség alatti élettani változások:

1. A TSH-szint első trimeszterben megfigyelhető csökkenése a hCG-szint emelkedésével függ össze, mely enyhe serkentő hatást fejt ki a TSH-receptorokra.
2. A terhesség alatt végzett pajzsmirigyfunkciós tesztek eredményét a thyroxin-kötő globulin (TBG, thyroxine binding globulin) szintjének ösztrogénfüggő emelkedése is befolyásolja. A TOTÁL-T3- és T4-szint a terhesség korai szakaszában, a TBG-szint emelkedése miatt megemelkedik, ezért terhességben a T3 és T4 normáltartományának felső határa másfélszerese a nem terhes állapotban érvényes értéknek.

A diagnózist befolyásoló élettani tényezők

A terhesség alatt végzett pajzsmirigyfunkciós tesztek eredményét a thyroxin-kötő globulin (TBG, thyroxine binding globulin) szintjének ösztrogénfüggő emelkedése is befolyásolja.

Az első és legmegbízhatóbb paraméter ennek megítélésére a szérum TSH-szintje, melynek meghatározása viszonylag olcsó, könnyen hozzáférhető és jó pontosságú abban az esetben, ha az értékeléskor a trimeszterspecifikus referenciaértékeket veszik tekintetbe. A TSH-szint első trimeszterben megfigyelhető csökkenése a hCG-szint emelkedésével függ össze, mely enyhe serkentő hatást fejt ki a TSH-receptorokra. E dinamikus változások eredményeként trimeszter- és módszerspecifikus TSH-tartományok alkalmazása ajánlott.

Az sTSH célértékei: (American Thyroid Association)

I. trimeszter: 0,1-2,5
II. trimeszter: 0,2-3,0
III. trimeszter: 0,3-3,0

Az össz-T3- és T4-szint a terhesség korai szakaszában, a TBG-szint emelkedése miatt megemelkedik, ezért terhességben a T3 és T4 normáltartományának felső határa másfélszerese a nem terhes állapotban érvényes értéknek.

A T4 és TSH szinteket a kezelés megkezdése után 1 hónappal kell mérni. A tiroxin adagját titrálni kell, hogy a szérum TSH érték kevesebb legyen, mint 2,5 mIU / liter, miközben fenntartja a szabad T4 szinteket a magas normál tartományban. A nőknek 4-6 héten keresztül szabad T4 és TSH értéket kell követniük a szállításig, hogy megkönnyítsék az LT4 kiegészítés időszakos módosítását. Ha az első trimeszter végéig nem diagnosztizálták a hypothyreosis diagnózisát, az utódok a végső szellemi és kognitív képességek fogyatékosságát mutatják, ezzel kiemelve a korai diagnózis és kezelés fontosságát.

Ezért - azoknál, akiket MÁR terhesség előtt is thyroxinnal kezeltek - terhesség alatt az sTSH mellett a fT3-t és az fT4-t ellenőrzése javasolt. Ezzel jobban kontrollálható az alkalmazott dózis.

Sem az anya, sem a magzat szempontjából nem kedvező az alúl- vagy túldozirozás.

3.4. Terápia

A terhes nőknek nagyobb adagokra van szükségük a TBG szintjének gyors növekedése miatt, amely az ösztrogén fiziológiás emelkedése, az anyai T4 megnövekedett placenta transzmissziója és metabolizmusa, valamint a pajzsmirigyhormonok megnövekedett eloszlási térfogata miatt következik be. A terhesség alatt a teljes csere tyroxin dózisa körülbelül 2-2,4 μg / kg / nap. Súlyos hypothyreosisban az első néhány napban a tiroxin-dózis kétszeresét adja meg a becsült végső pótlási napi dózisnak megfelelően, hogy az extrathyroidalis tiroxin-pool gyorsan normalizálódjon, mielőtt csökkentené a végső pótlási dózist. Azok a nők, akik már a terhességet megelőzően a tiroxin szintjén szenvednek, rendszerint napi dózist kell növelniük, átlagosan 30-50% -kal a fogamzás előtti adagolás felett.

A megfelelő mennyiségű pajzsmirigyhormon főleg az első trimeszterben játszik fontos szerepet a baba agyának megfelelő fejlődésében és a vetélés majd később a koraszülés elkerülésében.

3.5. Terhesség alatti csökkent pajzsmirigy működés hatása a született gyermekek fejlődésére

Amennyiben a pajzsmirigy kapacitása autoimmun betegség vagy jódhiány miatt csökkent, a nőbetegnél nagyobb a hypothyreosis vagy hypothyroxinaemia (alacsony szérum T4- és normális TSH-koncentráció) esélye a terhesség alatt. Nem megfelelően kezelt anyai hypothyreosis vagy hypothyroxinaemia kapcsán csökken az utódok intelligenciahányadosa (IQ, intelligence quotient), romlik a motoros teljesítmény, és megnyúlik a reakcióidő. A hypothyroxinaemia emellett a kifejező nyelvi készségek és a kognitív képességek megkésett fejlődését is maga után vonja. A véletlen besorolásos vizsgálatok ugyanakkor azt jelzik, hogy az anyai hypothyreosis vagy hypothyroxinaemia megfelelő kezelése nyomán nem javul a gyermek IQ-ja.

Egyes szerzők azt is felvetették, hogy a nem kezelt anyai hypothyreosis a figyelem késésével társul a gyermek 7−9 éves korában, és az anyai szérumban a TSH és thyreoidea-peroxidáz antitest (TPO-Ab) szintjének emelkedése kapcsán fokozódik az externalizációs tünetek kockázata kora gyermekkorban. A figyelemhiány-hiperaktivitás (ADHD, attention-deficit/hyperactivity disorder) tünetek prevalenciája a jódhiányos régiókban nagyobb lehet. Egyelőre nem tisztázott, hogy a terhesség alatti anyai pajzsmirigyfunkció miként befolyásolja az ADHD tünetek előfordulását.

Az eredmények azt jelzik, hogy a lányok csoportjában kissé emelkedett az ADHD tünetek előfordulásának esélye, amennyiben a terhesség korai szakaszában az anyai TSH-koncentráció emelkedett volt. Ennek mechanizmusa még nem teljesen tisztázott, ezért további kutatásokat igényel. Az összefüggés azonban laza, és nem rendelkezünk adatokkal arra vonatkozóan, hogy a magas TSH-szintet mutató nők kezelésével megelőzhető-e az ADHD kialakulása a gyermekeknél. Ezen túlmenően, az anyai pajzsmirigyfunkció szűrése nem nyújt segítséget az ADHD kockázatának felméréséhez. Tekintettel azonban arra, hogy felmerül az összefüggés lehetősége, a kóros anyai szérum-TSH-koncentráció lehető legkoraibb kezelése szükséges, különösen akkor, ha a családi kórelőzményben ADHD vagy egyéb neuropszichológiai rendellenesség szerepel.

4. A pajzsmirigy túlműködése terhesség alatt

A hyperthyreosis leggyakoribb oka terhességben az átmeneti gestatatiós hyperthyreosis (2-3 %), amely az esetek többségében nem igényel kezelést. A Basedow-Graves kór gyakorisága 0,1-0,4 %, egyéb okok igen ritkán fordulnak elő terhességben.

4.1. Gestatiós hyperthyreosis

Az átmeneti gestatios hyperthyreosis kialakulása a hCG és a TSH nagyfokú struktúrális azonosságával magyarázható. Ezzel magyarázható, hogy ikerterhességben, amikor a hCG szint megemelkedik, gyakrabban alakul ki gestatios hyperthyreosis.

Az átmeneti gestatiós hyperthyreosis kezelése, amennyiben a betegség súlyossága indokolja, béta-receptor-blokkoló (3×20-40 mg propanolol) adásából áll. Thyreostaticus hatású gyógyszerek adása nem indokolt. Fokozott folyadékvesztés esetén kialakulásakor intézeti felvétel szükséges.

4.2. Basedow-Graves kór terhesség alatt

A kórkép az anyai szérumban mérhetô szupprimált TSH-szintek és emelkedett FT4-értékek alapján állítható fel. Tekintettel kell lenni arra is, hogy az elsô trimeszterben a terhesek 3%-ában mérhetô szupprimált TSH-érték. Az átmeneti gestatiós hyperthyreosis elkülönítése kórlefolyás és antitestek jelenléte alapján lehetséges.

Terhesség alatt a kórkép kezelése elsôsorban thyreostaticus hatású készítménnyel történik. A propylthiouracilnak a methimazollal szemben több elônyös tulajdonsága ismert: A methimazol négyszer nagyobb mennyiségben jut át a méhlepényen, mint a propylthiouracil. Továbbá az utóbbi vegyület szöveti szinten gátolja a T4–T3 átalakulást. A propylthiouracil legnagyobb kezdô adagja 200 mg/nap, fenntartó dózisa napi 25-100 mg. Terhesség alatt azt a legkisebb fenntartó adagot indokolt beállítani, amely hatására a szabad pajzsmirigyhormon-értékek a normális tartomány felsô harmadába kerülnek.

Jelenleg elfogadott szakmai álláspont szerint a propylthiouracil az elsô és csaknem kizárólagosan választandó thyreostaticus készítmény várandós és szoptató anyák esetében, methimazol adása csak kivételes esetekben jöhet számításba.
A propylthiouracilkezelés nem növeli a thyreostaticus szerekkel korábban összefüggésbe hozott aplasia cutis elôfordulásának a gyakoriságát. Megkezdett thyreostaticus kezelés második-harmadik és ötödik napján magzati ellenôrzés (ultrahang és/vagy kardiotokográfia) indokolt.
Lítium adása teratogén adása miatt szigorúan ellenjavallt!
A thyreostaticus kezelés idején kialakuló agranulocytosis gyakorisága 2 ezrelék körüli, ez fôleg nagyobb dózisok adásakor jelentkezhet.
Mûtét (szubtotális thyreoidectomia) csak gyógyszer-intolerancia, illetve elégtelen kooperációs készség esetén jön szóba. A beavatkozást lehetôleg a második trimeszterben kell elvégeztetni.
Béta-blokkolók adása súlyos sinustachycardia (>120/min), illetve tachyarrythmia esetén javasolt. Napi javasolt adagok: propranolol: 2- 4×20-40 mg, atenolol: 2×25-50 mg.
Indokolt esetben a thyreostaticus kezelés szoptatás alatt is adható. A választandó szer a propylthyouracil, mivel kevésbé jut át az anyatejbe, mint a methothyrin. Szoptatás alatt a propylthyouracil legnagyobb adagja napi 150 mg.

5. Post partum thyreoiditis

Szülés után a nők 3-8%-ban kialakul autoimmun pajzsmirigygyulladás, ami sokszor később elmúlik, de az esetek 40%-ban megmarad. Kialakulásában a terhesség alatt és a szülés után végbemenő immunológiai változások játszanak meghatározó szerepet. Közismert, hogy a terhesség alatt az anyai szervezet relatív immuntolerancia állapotában van. Ez bizonyos, természetes immunszuprimált állapotot jelent. A szülést követően a terhesség alatti immunszupresszió megszűnik és a folyamat ellenkező irányba megy át (rebound effektus). Az addig nyugvó immunfolyamatok gyakran fellángolnak, vagy éppen ekkor kezdődnek el. Utóbbiakkal magyarázható a post partum thyreoiditis fellépte is.

5.1. Panaszok, anamnézis

A szülés alatt fiziológiásan kissé megnagyobbodott pajzsmirigy a szülés után nem nyeri vissza eredeti nagyságát, hanem kissé még tovább növekedik (kb. 35%). Átmenetileg hyperthyreosisra utaló panaszok jelentkeznek a szülés után 1–4 hónappal, majd ezt követően alakulnak ki 20–30%-os gyakorisággal az átmeneti csökkent pajzsmirigyműködés tünetei.

5.2. Tünetek

Szülés után fellépő pajzsmirigy duzzanat, pajzsmirigy túlműködésre utaló enyhe tünetek jelentkeznek, majd jellemzően a csökkent pajzsmirigyműködés – szintén enyhe – tünetei lépnek fel. Az esetek többségében a hyperthyreosis és hypothyreosis 1 éven belül lezajlik. A betegek csaknem felében azonban, néhány, (2–4) év latencia után, manifest hypothyreosis alakul ki, jellemző klinikai tünetekkel. Nem minden esetben látjuk a pajzsmirigyfunkció ezen változásait. Előfordul hypothyreosis előzetes hyperthyreosis fázis nélkül is, sőt a végleges hypofunkció kialakulhat az említett latencia idő nélkül is.

5.3. Diagnózis

5.3.1. Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálat, UH vizsgálat, TSH és fT4 meghatározása.

5.3.2. Pajzsmirigy vékonytű biopsia.

Jelentősen emelkedik a szérum Tg-szintje (lévén pajzsmirigyállományt destruáló folyamatról szó). Microsoma (TPO)- és Tg-ellenes antitestek enyhe vagy közepesen magas titerben, az esetek 65–96%ban kimutathatóak. Hypothyreoid fázisban megemelkedhet a TSH-receptor ellenes antitestek szintje is, ez azonban viszonylag ritka, nem diagnosztikus értékű.

5.4. Terápia

Nem a thyreoiditist, hanem a kialakuló pajzsmirigyműködés-zavart kell kezelnünk. Amennyiben súlyosabb fokú a hyperthyreosis, tireosztatikumok adása szükséges, enyhébb esetekben elegendő a béta-receptor-blokkolók alkalmazása. Ablativ kezelés kontraindikált! A hypothyreosis thyroxin szubsztitúciója úgy történjen, hogy a TSH a normál tartomány felső értékének közelében legyen.

Egy vizsgálatban 150 anti-TPO-ra pozitivitást mutató terhes anyát két csoportra osztottak. Egyik csoport placebót, a másik csoport 12 héten át 200 mikrogramm szelénmetionint kapott. A vizsgálat végére a szelénpótlásban részesültekben szignifikánsan alacsonyabb volt az anti-TPO szintje és a kezelt csoportban 28.6%-nál alakult ki szülés utáni pajzsmirigy alulműködés, míg a placebocsoportban 48.6%-ban (Negro és mtsi., 2007).

A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

A szülést követően, 1–4 hónappal, 1–3 hónapig tartó hyperthyreoticus fázis lép fel, melyet hypothyreoticus stádium követ néhány hónapon keresztül. A két fázis általában 1 éven belül lezajlik és a beteg euthyreoiddá válik. Néhány év (2–4) latencia után jelentkezhet manifest hypothyreosis.

Újabb terhesség alkalmával a relapszus rendkívül gyakori. Típusos esetben mintegy 12 hónappal a szülést követően, a hyper- és hypothyreoid fázis után, a beteg euthyreoiddá válik. Az esetek 20–40%-ában azonban, 2–4 év latenciát követően, manifest hypothyreosis és/vagy golyva alakul ki.

ÖSSZEFOGLALÁS

Azoknál a nőknél, akik nem jódhiányosak, a pajzsmirigy mérete általában 10 százalékkal növekszik terhesség alatt.
Azoknál a nőknél, akik jódhiányosak, a pajzsmirigy mirigy mérete általában 20-40 százalékkal növekszik terhesség alatt.
A normofunkciós nőknél nem feltétlenül szükséges az sTSH szintet 1-2 mIU/L közé beállítani, főleg anti-TPO negativítás esetén.
A terhesség alatti élettani változások miatt nem elegendő az sTSH szint ellenőrzése, hanem a fT4 szintet is 4-6 hetente ellenőrizni szükséges.
Terhesség alatt a tiroxin (T4) és trijód-tironin (T3) termelődése 50 %-al növekszik
Terhesség alatt a napi jód bevitel igénye 50 százalékkal nő.
A normális tartomány a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) szintje alacsonyabb első trimeszterben, jellemzően mintegy 2,5 mIU / L.
Az első trimeszterben, a terhes nők 10-20 százalékában a pajzsmirigy peroxidáz (TPO) vagy thyreoglobulin (Tg) antitest pozitív, és a TSH a normál tartomány.
A becslések szerint azoknál a terhesek 16 százalékánál, ahol az első trimeszterben a sTSH normál tartományban van, de a TPO vagy Tg antitestek kimutathatók, a harmadik trimeszterben a TSH 4,0 mIU / L fölötti lesz.
Azoknál a terheseknél, akiknél az első trimeszterben a TPO vagy anti-Tg pozitív volt, szülés után 33-50 százalékban pajzsmirigy-gyulladás alakul ki.
Jelenleg rendelkezésre álló adatok azt támasztják alá, hogy indokolt a TSH vizsgálata infertilis a nőknél.
Ha a TSH-koncentráció meghaladja a nem terhes laboratóriumi referencia tartományt (tipikusan> 4 mIU / L), a betegeket levotiroxinnal kell kezelni, hogy fenntartsák a 2,5 mIU / L alatti szintet. (B fokozat)
Ha a terhesség előtti TSH szint 2,5 és 4 mIU / l között van, terhesség során folyamatos monitorozás szükséges és ha a TSH> 4 mIU / L levothyroxin kezelés javasolt. Célérték: TSH <2,5 mIU / L . (C fokozat)
A terhesség első trimeszterében célszerű a kezelés elkezdése, ha a TSH> 2,5 mIU / l. (B fokozat)
Míg a pajzsmirigy-antitestek tesztelése nem ajánlott rutinszerűen, megfontolandó, hogy a thyroperoxidáz (TPO) antitestek meghatározása , amennyiben a TSH ismételten > 2,5 mIU / L-nél vagy más pajzsmirigybetegség rizikója áll fent. (C fokozat)
Ha anti-TPO emelkedése igazolható, ellenőrizni kell a TSH szinteket, és a kezelést akkor kell mérlegelni, ha a TSH szintje meghaladja a 2,5 mIU / L értéket. (B fokozat)

A megfelelően gondozott pajzsmirigy beteg terheseknél egészséges újszülött várható.

(Forrás: Depositphotos_7564528_m-2015.jpg)

FIGYELMEZTETÉS
Jelen tájékoztató nem helyettesíti kezelőorvosával történő személyes konzultációt vagy az Ön által használt készítmény betegtájékoztatójának elolvasását!

►Lásd még

A pajzsmirigy anatómiája és élettana

A pajzsmirigy betegségei

A terhesség és a pajzsmirigy betegségei