A Gyermekgyógyászok Nemzetközi Társaságának kétévenkénti találkozói már régóta a gyermekek egészségét veszélyeztető tényezők hosszú soráról szólnak: ilyen a szegénység, az alultápláltság, az oltásokkal megelőzhető betegségek, valamint a toxikus stressz. Panamában, idén március 17-21-én tartott találkozón egy új téma került napirendre: az alultápláltság és az elhízás kettős terhe. (összefoglaló forrása: webdoki, 2019..04.30.)
.A meghívott szakértők mind az obesitas emelkedő incidenciájáról számoltak be, melynek egyik fő okaként a világ számos országában tapasztalható, a helyi tradicionális étkezéstől elforduló és a tömegtermelésű, olcsó, tápanyagokban szegény, ám kalóriában gazdag ételek könnyű elérhetőségét említették. A túlsúly és az elhízás növekedése alátámasztja az inzulinrezisztencia növekedését. Történelmileg olyan probléma, amely a felnőttkorig, az inzulinrezisztenciaig és a hiperglikémia, a prediabetes, valamint a cukorbetegség esetleges kaszkádhatásaiig nem nyilvánul meg - az egész életre kiterjedő egészségügyi kockázatot jelent az érintett gyermek számára.
Dr. Diva De León-Crutchlow, a diabetológiai és endokrinológiai szekció elnöke, valamint a philadelphiai gyermekkórház congenitalis hyperinsulinismus központjának igazgatója előadásában a téma legfrissebb kutatási eredményeit ismertette. Előadását követően a Medscape kérdéseire is válaszolt..
KÉRDÉS: Milyen jelenleg az inzulinrezisztencia incidenciája az Egyesült Államokban, illetve szerte a világban? Habár azt tudjuk, hogy az obesitas fontos rizikótényező, milyen más faktorok lehetnek még fontosak? Fel lehet-e ismerni ”csak úgy ránézésre”, hogy melyik gyerek lehet inzulinrezisztens?
VÁLASZ: Az inzulinrezisztencia mérésére nincsen még specifikus tesztünk, ezért elég nehéz megmondani a pontos incidenciaadatokat. Ám az obes vagy túlsúlyos gyerekeket követő longitudinális vizsgálatok szerint ezen résztvevők nagy százalékánál alakult ki a későbbiekben inzulinrezisztencia – kiváltképp azoknál, akiknek a zsíreloszlása kedvezőtlen volt. A helyzet az, hogy ha a subcutan szövetekben van zsírfelhalmozódás, az olyan szövetekre is ki fog terjedni, amelyek hatással vannak az inzulinszenzitivitásra – ilyen például a májszövet. Legtöbbször ez a felnőtteknél fordul elő, de egyre gyakoribb gyermekeknél is, ráadásul igen szoros kapcsolatban áll az elhízással.
Az obesitas gyakoriságának növekedése az inzulinrezisztencia parallel emelkedésével jár. Az egyik vizsgálatban egészséges hatéveseket követtek nyomon. Eredményeik szerint a túlsúlyos vagy elhízott résztvevők körében az inzulinrezisztencia prevalenciája 25 százalék fölött volt. Nem szívesen idézek azonban ilyen eredményeket, mivel jelenleg nincs egyetértés abban, hogy a gyerekeknél milyen eszközzel tudjuk mérni az inzulinrezisztenciát.
Fontos azonban tudni, hogy sok olyan specifikus rizikófaktor van, ami elkerülheti a klinikusok figyelmét. A gesztációs életkorukhoz képest kis súllyal született babák, kiváltképp azok, akik a korai gyermekkorban aztán nagyon gyorsan gyarapodnak, kifejezett kockázattal néznek szembe – még akkor is, ha serdülőkorban vagy később nem elhízottak.
Egy másik rizikócsoportot a policystás ovarium szindrómában, illetve irreguláris menstruáció rendellenességben szenvedő lányok alkotják. Utóbbi esetben az általános gyakorlat az, hogy nem feltétlenül néznek metabolikus profilt. Ezek a lányok ugyanakkor gyakran inzulinrezisztensek is és magasabb náluk a 2-es típusú cukorbetegség kockázata.
Létezik ráadásul egy, a testsúlytól független genetikai komponens is, ami növeli az inzulinrezisztenciát. Nem hiszem, hogy még pontosan tudnánk, hogy mik is ezek a genetikai prediszpozíciók, de az biztos, hogy lényeges lenne megkérdezni a szülőket a családban előforduló 2-es típusú diabetes gyakoriságáról. A terhességi cukorbetegégben szenvedő anyák gyermekei is nagyobb rizikóval néznek szembe az obesitast és az inzulinrezisztenciát illetően.
KÉRDÉS: Említette, hogy nincs egyetértés abban, hogy miképp is lehetne mérni az inzulinrezisztenciát. Mégis, hogyan tudják a klinikusok a legjobban azonosítani ezeket a gyermekeket?
VÁLASZ: Az élet első évében mutatkozó gyors súlygyarapodás kifejezetten lényeges a későbbi adipositas előrejelzésében – ez pedig az inzulinrezisztenciával áll korrelációban.
KÉRDÉS: Mindannyiunk számára rendkívül frusztráló a túlsúly és elhízás problémájának sikeres kezelése – különösképp igaz ez a szegénységben élő gyerekekre, akik kevesebb étel közül válogathatnak és az intenzív szabadtéri játékra is kisebb lehetőségük van. Ön egy városi környezetben praktizál. Milyen sikeres stratégiákat tud javasolni ilyen helyzetekre?
VÁLASZ: Általában ugye azt mondjuk a szülőknek, hogy legyen az étkezés rostdús, alacsony cukortartalmú. Ám sok ember nem tudja, hogy ez mit is jelent. Ezért dietetikus által vezetett egyéni vagy csoportos betegedukációs alkalmakat szoktunk tartani, ahol elmagyarázzuk az ételcsoportokat és azt, hogy miként lehet azokat bevezetni a táplálkozásba. Arra is megtanítjuk az embereket, hogy hogyan tudnak olyan ételeket főzni, amik egészségesek, de ehetők is. Nem minden klinikusnak van viszont lehetősége arra, hogy ilyen edukatív intervenciókba küldje a gyerekeket.
A testmozgás tekintetében teljesen igaza van; rengeteg olyan tényezővel kell szembenéznünk, ami kívül áll a család és a medikális közösség kontrollján, ám nagyon nagy befolyással van arra, hogy a gyereknek milyen lehetősége van fizikailag aktív életet élnie.
Az iskolák kulcsfontosságúak. Hihetetlenül sok dolgot lehet az iskolán belül elérni, ami segíthet, kezdve a menzán felszolgált ételektől a játék lehetőségéig. Gyakran megkérdezem a gyerekeket, hogy szeretnek-e táncolni. A legtöbb ember örömmel táncol, és ez remek lehetőség lehet akár otthon, akár az iskolában a testmozgásra. Sőt, még a barátokkal együtt is lehet csinálni.
KÉRDÉS: Elég-e a táplálkozás és a testmozgás vagy a farmakoterápiának is a stratégia részét kell képeznie? Amennyiben igen, akkor kiknél van erre szükség?
VÁLASZ: Igazság szerint még a felnőtt populációban sem áll rendelkezésre megfelelő evidencia arra, hogy a metformin indikációja kizárólag az inzulinrezisztencia volna.
Úgy gondolom, hogy a farmakoterápia megítélése változni fog a jövőben, ahogy egyre inkább felismerjük, hogy a nem farmakológiai intervenciók nem elégségesek. Ám jelen pillanatban, a rendelkezésünkre álló bizonyítékok birtokában véleményem szerint nem kaphat szerepet a farmakoterápia az olyan gyermekeknél, akiknél nem áll fenn valamilyen komorbiditás.
KÉRDÉS: Mi a helyzet a műtéti megoldásokkal?
VÁLASZ: Eddig ellenálltunk az obesitas műtéti intervenciójának gondolatával szemben, azonban változik a gondolkodásunk. Egyre inkább felismerjük, hogy egy serdülő műtétjét multidiszciplináris team végzi, akik az összes pontenciális konzekvenciát számításba veszik és a családnak is segítenek a hatékony intervenciót támogató életmódbeli változások kivitelezésében.
Több adatra van azonban még szükségünk a kutatási környezeten túlmutató körből, mielőtt a fiatalabb gyerekek esetében is ajánlhatnánk ezt a megoldást. Ám a serdülőknek egyre inkább nyitva áll az út a műtét előtt.
KÉRDÉS: A műtét segíthet elterelni a serdülőket az inzulinrezisztencia lejtőjéről? Visszatérhetnek még egy normál inzulinszenzitivitáshoz?
VÁLASZ: Az eddigi vizsgálatok arra mutattak rá, hogy igen. A kérdés inkább az, hogy mennyire tarthatók fenn azok az intervenciók, amik folyamatosan elterelik az eddigi útról a gyerekeket. Ha a kezdeti, egészséges életmódot támogató intervenciókat továbbra is betartják, akkor az leterelheti a gyermeket az inzulinrezisztencia és diabetes meredek lejtőjéről.
KÉRDÉS: Tudvalevő, hogy a 2-es típusú diabetes komolyabb veszélyt jelent egy fiatal, mint egy hatvanas felnőtt számára. Ön hogy látja, eljut-e a széles nyilvánossághoz az az üzenet, hogy a 2-es típusú diabetes a gyerekeknél valójában egy életet veszélyeztető állapot?
VÁLASZ: Be kell, hogy valljam, hogy valószínűleg nem. Nem hiszem, hogy értik az emberek, hogy ez egy komoly betegség. Egy egész rizikóprofil jár együtt a gyermekkori 2-es típusú cukorbetegséggel – köztük olyan állapotok, mint a cardiovascularis betegségek igen magas rizikója és olyan komplikációk, amiket felnőtteknél szoktunk látni, ám manapság már gyermekeknél is megjelennek. Ez a felnőttkori 2-es típusú diabetes prezentációjához képest aránytalanul sok kockázat. Nem tudok róla, hogy ennek okát jelenleg ismernénk.
KÉRDÉS: Szerepet játszik-e a diabetes felismerésének hiánya, a diagnózisig eltelt idő hossza abban, hogy olyan gyakoriak a komorbid állapotok? Vagy éppenhogy a komorbiditás jelzi a betegség súlyosságát?
VÁLASZ: A legvalószínűbb az, hogy a kettő kombinációjában lehet az igazság. Súlyosabb a betegség maga, nem csak azért, mert az élettartam nagyobb arányában van jelen a gyermekkorban kezdődő diabetes, hanem azért, mert egy teljesen más betegség, még a családon belül is. Lehet, hogy a szülőnél 40-50 évesen alakult ki cukorbetegség, míg a gyermeknél fiatalabb korban. Feltételezhetően a genetikai hajlam és a környezeti tényezők együttesen határozzák meg a betegség súlyosságát a gyermekeknél és serdülőknél.
Ráadásul miközben mind azt tanuljuk, hogy egyre korábban szűrjük a gyerekeket, nem minden szülő hozza el őket évente. Az egészségügyi ellátás elérésének hiánya – kiváltképp a sérülékeny populációk körében – nagymértékben kihat arra, hogy milyen korán ismerjük fel az állapotot a gyermeknél, s emiatt a korai intervenciók köre is korlátozott lehet.
Ha hatékonyan akarjuk megelőzni ezt a betegségkaszkádot, mindenképpen egyben kell nézni a rizikófaktorok klaszterét az általános praxisban ellátott gyermekeknél is.
El kell gondolkodnunk arról, hogy miképpen étkezik a gyerek és a család, milyen lehetőségük van a játékra és testmozgásra, milyen a családi genetika. Kritikus, hogy korán felismerjük ezt a profilt és még azelőtt megkezdődhessen az intervenció, hogy a gyermek elhízna és inzulinrezisztenssé válna. Jelenleg ugyanis nem teszünk meg mindent ennek megakadályozására.
A cikk eredeti forrása
Irodalom
Kjellberg E, és mtsai: Longitudinal birth cohort study found that a significant proportion of children had abnormal metabolic profiles and insulin resistance at 6 years of age. Acta Paediatr. 2019;108:486-492.
Szeretne megoldást találni nőgyógyászati és endokrinológia panaszaival kapcsolatban? Szeretne javítani hormonegyensúlyán és egészségén?
Az alábbi problémákra nálam megnyugtató szakértői segítséget kap!
Nőgyógyászati panaszok • PCOS • Inzulinrezisztencia • Fokozott szőrnövekedés, pattanások • Elhízás • Meddőség • Pajzsmirigy- és mellékvese rendellenességek • Egyéb hormonális problémák.
Kattintson az alábbi lehetőségek egyikére.