A serdülés időszakában fontos lelki és testi változások mennek végbe. A normálistól történő elváltozások időben történő felismerés alapvető mind a lányok, mind a szülők szempontjából. Fontos felismerni a serülés egyéni variációinak ismerete, melyek nem igényelnek kezelést és nincs jelentőségük a későbbi fertilitásra nézve. Ugyanakkor kiemelten fontos a korai és a késői pubertás korai diagnózisa. Mindkét kórkép későbbiekben is rendszeres kezelést és gondozást igényel. (G.S.)

TARTALOM

1. A pubertás tünetek variációi

2. Pubertas praecox (korai pubertás)

3. Pubertas tarda (késői pubertás)

A lányok serdülési zavarait három fő csoportra lehet osztani:

• A pubertás tüneteinek variációi
• Pubertás praecox (korai pubertás)
• Pubertás tarda (késői pubertás)

1. A pubertás tünetek variációi

 A neuroendokrin rendszer épsége nélkülözhetetlen feltétele a pubertás zavartalanságának. A trophormonok a serkentő hatásukat csak akkor tudják kifejteni, ha a célszervek normálisan fejlődtek és receptorstruktúrájuk intakt. Ha súlyosabb zavart nem lehet kimutatni, akkor is lehetséges a normálistól való eltérés. Ezek általában a pubertás eseményeinek rendellenes időben történő lezajlását jelentik. Ha az események a 7-8. év előtt - tehát túl korán - zajlanak, úgy pubertas praecoxról, ha a 15-16. életév után úgy pubertas tardáról beszélünk. A legenyhébb funkciózavar a pubertás izolált eseményeinek a korai megjelenése jelenti, így a korai telarche, pubarche, axillarche, menarche.

Izolált korai telarche (korai emlőnövekedés)
Az emlőbimbó kiemelkedése normális körülmények között a 7-8. életévre tehető, korai telarche esetén ez áttevődik a 2-4. életévre. A folyamat rendszerint epizodikus és a pubertásnak semmilyen egyéb jele nem mutatkozik, tehát rendellenes, túlzott ösztrogén hatásra utaló jelek nincsenek, a pubertas praecox egyéb jellemzői nem kimutathatóak.

Ezekben az esetekben is javasolt azonban elvégezni a legalapvetőbb vizsgálatokat (hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat, az uterus méretének és arányának meghatározása, az ovariumok szerkezetének ultrahangos vizsgálata, röntgen felvétel a kéztőcsontokról, a csontkor meghatározására).

Célszerű a vizsgálatokat vagy legalábbis azok egy részét megismételni, és így a többszörös vizsgálattal a hormontermelő tumor, illetve a valódi pubertas praecox lehetőségét kizárni. Hasznos eredményekkel szolgál az ösztradiol, a gonadotropin, a prolaktin szint meghatározás és a hormoncitológiai vizsgálat. Korai telarche esetén alacsony hormon értékeket kapunk, a GnRH terhelés is eltérés nélküli (LH/FSH arány 1 alatt).

A jelenség magyarázata nagy valószínűséggel az emlőmirigy ösztrogén receptorainak fokozott érzékenysége, vagy esetleg a táplálékkal bevitt exogén ösztrogén. A folyamat legtöbbször minden késői következmény nélkül zajlik le, a pubertás eseményei normálisak lesznek és felnőtt korban a reprodukciós folyamatok sem károsodnak. Ki kell zárni, hogy a pubertáskori variáció hátterében nincs-e fokozott ösztrogén termelődés.

Időnként az emlő növekedésének asszimetriája is előfordul.

Forrás: Sanfilippo J. S. és mtsai: Pediatric Gynecology

Izolált korai pubarche (korai szeméremszőrzet növekedés)
Ha a szeméremszőrzet 7 éves kor előtt megjelenik és a jelenség izolált, pubarche praecoxról beszélünk. Feltételezik, hogy a zona reticularis a mellékvesében korábban kezdi meg működését. Kimutatható ezekben az esetekben a DHEA, DHEAS az androsztendion és ritkán a tesztoszteron enyhén fokozott termelése, valamint az ACTH adására jelentkező fokozott reakció. Ugyanakkor a gonadotropinok és a szexuális szteroidok szintje, valamint a GnRH-ra adott válasz nem tér el a normálistól. Korai pubarche esetén is fölmerül a pubes szőrtüszőinek fokozott receptorérzékenysége, amely a jelenséget okozná. A rendellenesség nem igényel terápiás beavatkozást, kizárólag a szükséges vizsgálatok elvégzését és a nyomonkövetést. Ha az androgenizációnak egyéb jelei is mutatkoznak, például clitoris megnagyobbodás, hangmélyülés úgy súlyosabb rendellenességre, például hormontermelő tumorra is gondolhatunk. 

Izolált korai axillarche (korai hónaljszőrzet növekedés)
A hónaljszőrzet megjelenése a szekunder nemi jellegzetességek között utoljára következik be. Igen ritka az, hogy évekkel a  menarchét megelőzően jelentkezzen. Ennek a pontos magyarázata nem ismeretes, illetve semmiféle későbbi következménnyel nem jár.

Izolált korai menarche (korai első menstruáció)
Normális körülmények között a menarche (az első menstruáció) megjelenésének Magyarországon 12,6 évre tehető. Egészen ritka jelenségnek számít, amikor néhány éves korban szabályos mensesek jelentkeznek a másodlagos (szekunder) nemi jelek kialakulása nélkül. Az ilyen tipusú vérzés jelentkezése rendkívül pontos vizsgálatot igényel, és alaposan felmerül a rosszindulatú nőgyógyászati (malignus gentális) folyamat gyanúja.

Az izolált korai menarche kivizsgálása során ki kell zárni: a nőgyógyászati daganatok egyes formáit (botryoid sarcoma, carcinosarcoma);hüvelyben lévő idegentestet;hüvelyből már eltávolított de sérülést okozó idegentestet ;és súlyos acut gyulladást, a valódi pubertas praecoxot, vagy az exogén hormonhatás lehetőségét. Javasolt vizsgálatok: szexuális szteroid és gonodotropin meghatározások, hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat, vaginoscopia, kismedencei rezistencia esetén esetleg laparoscopia.

2. Pubertas praecox (korai pubertás)

Két nagy csoport különítő el a pubertas praecoxon belül:

•  valódi pubertas praecox (valódi korai pubertás)
• a pseudopubertas praecox (nem valódi korai pubertás)

Valódi pubertas precoxban a pubertas előzményei hasonlóan zajlanak, mint normális körülmények között de lényegesen korábban, akár 2-3 éves korban is. Ebben az esetben a petefészek működése teljesértékűvé válhat és ovuláció vagy akár terhesség is bekövetkezhet.

A pseudopubertas praecoxban az események nem teljes értékűek, hiányzik a harmónikus pubertas-lefolyás, összhang és a jelenségek is hiányosak. Ha dominálnak a saját nemre jellemző pubertális változások, úgy izoszexuális pseudopubertas praecoxról, ha az ellenkező nemre jellemzőek a változások úgy heteroszexuális pseudopubertas praecoxról beszélünk. Ez a felosztás lényegében megkönnyíti a kóreredet tisztázását és terápiás konzekvenciái is vannak. Egyik gyakori formája az androgenitális szindróma.

Adrenogenitális szindróma

A kórkép hátterében autosomalis recesszíven öröklödô enzimdefektus áll. Hiányoznak azok a hydroxiláló enzimek a mellékvesekéregben amelyek a kortizol képzéséhez szükségesek. Leggyakrabban a 21-hydroxilaz elégtelensége okozza, gyakorisága 1:5000-20000 közötti. Az alacsony kortizolszint miatt az ACTH-termelés és kiáramlás jelentôsen fokozódik, ennek következménye a mellékvesekéreg diffuz hyperplasiája, valamint a fokozott androgen termelés.

Ugyanakkor a magas androgénszint gátolja a hypophysis gonadotropin kiválasztását is. A veleszülett formában a külső genitáliák alapján gyakran nehéz az újszülött nemének meghatározása. A kórkép kifejlôdésének megakadályozása a korai felismerésen múlik. Glükokortikoid adagolással pótolható a hiány és szupprimálható az ACTH.

Nem klasszikus adrenogenitális szindróma (Late oneset congenitalis adrenalis hyperplasia)

Nem klasszikus congenitalis adrenalis hyperplasiában a cortisol képzéshez szükséges hydroxiláló enzimek hiánya lehet részleges is, amikor az enzim működik ugyan, csak csökkent aktivitással. Ezzel magyarázhatók a csak serdülőkorban manifesztálódó formák, amikor az adrenarchenak megfelelően növekszik a mellékvese enzimek aktivitása, de az öröklött defektussal rendelkező enzimé nem és kialakulnak a kórkép klinikai tünetei.

Klinikai tünetek

Ha nem kerül időben felismerésre, alacsony termet, virilis jellegü szőrzet, atlétikus testalkat, hypertrofizált clitoris és amenorrhoea. A kisgyermekkorban még normális petefészek degenerálódhat és ez priemer amenorrhoeat okozhat. A 17-ketosteroid kifejezetten fokozott, rendszerint emelkedett a pregnantriol érték is. Enyhébb fomában hyperandrogén bőrtünetek (akne, fokozott szőrnövekedés) vérzészavar a klinikai tünet. Ilyen esetekben mindig gondolni kell nem klasszikus adrenogenitális szindrómára is. A serdőlőkorban kialakuló kórkép progressziójam a kórkép kifejlődésének megakadályozása a korai felismerésen múlik. 

Diagnózis

A nem klasszikus AGS laboratóriumi azonositásához ACTH-stimuláció során nyert vérben a blokk előtti steroid mérése szükséges. A 21-OH-defektus szűrésére azonban a reggel vett vérfoltban mért 17 alfa hydroxyprogeszteron (17OHP) érték meghatározása elegendő. A végső diagnózis kritériumai: az ACTH adása után levett szérumban a 17-OHP koncentráció 30 nmol/l felett, ugyanakkor a szérum 11-dezoxi¬kortizol szint a normál tartományban.

Terápia

A kórkép kifejlődésének megakadályozása a korai felismerésen múlik. Glükokortikoid adagolással csökkenhető a hyperandrogén bőrtünetek kialakulása és rendezhető a menstruációs zavar.

3. Pubertas tarda (késői pubertás)

Pubertas tardaról (késői serdülés) akkor beszélünk, ha a nemi érés egyetlen tünete sem jelentkezik a 14. életévig. Egyik klasszikus formája a Turner szindróma.

Turner szindrómában az egyik nemi kromoszóma egy része, vagy a teljes kromoszóma hiányzik. A Turner szindrómás lányok nagyjából felének csak egyetlen X kromoszómájuk van (45,X vagy 45,X0). Közel egyharmaduknak ugyan két X kromoszómájuk van, de az egyik X egy része hiányzik. A többiek úgynevezett mozaikok.

A Turner szindróma tünetei:

• Magzati rendellenességek, mint pl. a cisztikus hygroma (folyadék felhalmozódás a nyak körül), vagy ha más okból, pl. idősebb anyai életkor miatt készül amniocentesis (magzatvíz vizsgálat)
• Az újszülöttön nyaki redő vagy lymphödéma (duzzadt kéz- és lábfejek)
• Kisgyermekkorban jellegzetes szívproblémák
• Lassú növekedés, alacsony termet
• Megkéső serdülés vagy amenorrhoea (a menstruációs ciklus hiánya)
• A petefészek nem fejlődött ki (csíkgonád), ezért meddőség és primér amenorrhea.

A csíkgonádban nem termelődik ösztrogén, ezért szükséges annak pótlása.

 
(Forrás: Gődény S.: Vérzési rendellenességek. in Gyermeknőgyógyászat (szerk.: Borsos A.), Golden Book, Budapest, 1997,99-116.)

Testicularis feminisatio (Morris-szindróma)

A férfi genotipushoz szabályos nôi fenotipus társul, kariotipus 46,XY, a gonadok helyén herék találhatók. Oka enzimdefektus, melynek eredménye a szövetek veleszületett rezisztenciája az androgén hormonokkal szemben. A betegek szemérem- és hónaljszörzete hiányzik, emlők kifejlôdnek, testmagasság normális, intelligenciájuk, szexualitásuk normális, havivérzésük nincs. A hüvely vakon végződik, az uterus és a tubák hiányoznak. Komplett és inkomplett formája ismeretes. Az elöbbi esetben a herék a hasüregben vagy a lágyékcsatornában, az utóbbi esetben a nagyajkakban találhatók. A here, mivel ösztrogént is termel és igy a szekunder nemi jelleg kialakulását segiti,  csak pubertás után távolitandó el a malignizálódás veszélye miatt. Ösztrogén kiválasztás a nőkhöz viszonyítva kevés, de a szérum tesztoszteron koncentráció a férfiak értékeinek felel meg, a gonadotrop szint emelkedett.

(Forrás: Gődény S.: Vérzési rendellenességek. in Gyermeknőgyógyászat (szerk.: Borsos A.), Golden Book, Budapest, 1997,99-116.)

Fontos hangsúlyozni, hogy a menarche késése önmagában még nem tartozik e csoportba. Az is nagyon lényeges, hogy a családi előzményi adatok (családi anamnézis) pontos legyen. Vannak hagyományosan későn érők, akiknek szülei, nagyszülei is hasonló jellegzetességeket mutattak. Ezekben a családi, örökletes esetekben a későn kezdődő pubertás gyorsan lezajlik és teljesen normális hormonális (endokrin) viszonyok fognak kialakulni.    

FIGYELMEZTETÉS
Jelen tájékoztató nem helyettesíti kezelőorvosával történő személyes konzultációt !

TÁVKONZULTÁCIÓ
A tájékoztatóval kapcsolatos egyéni panaszok, kérdések esetén - VIP REGISZTRÁLÁS után - LEHETŐSÉGE VAN TÁVKONZULCIÓRA, ahol panaszával kapcsolatban egyénre szabott véleményt és javaslatot kap!

►Lásd még:

Primer amenorrhoea

Serdülőkori dysfunkcionális méhvérzés (SDM)

Anorexia nervosa

Szteroid-21-hidroxiláz-deficientia, a congenitalis adrenalis hyperplasia leggyakoribb oka

Irodalom

• Gődény S.: Vérzési rendellenességek. in Gyermeknőgyógyászat (szerk.: Borsos A.), Golden Book, Budapest, 1997,99-116.)
• Gődény S.: Endokrin zavarok a gyermeknőgyógyászati gyakorlatban Gyermeknőgyógyászat (szerk.: Borsos A.), Golden Book, Budapest, 1997,122-139.