Vérzészavar az egyik leggyakoribb nőgyógyászati panasz, ami előfordul fiatal és idősebb korosztályban egyaránt. Fiatalabb és fertilis életkorban legtöbbször funkcionális, tehát hormonális zavarral függ össze, míg idősebbeknél gyakrabban áll valamilyen szervi elváltozás a panasz hátterében. A vérzészavarok kezeléséhez lényeges a vérzészavar okának tisztázása, tehát a diagnózis.(G.S.)

ALAPELV

A vérzészavarok diagnosztikában kiemelendő a terhesség, egyéb szervi elváltozás (pl. méhnyálkahártya polypus, myoma)  valamint az endometrium carcinoma kizárásának szükségessége.
A kezelés megválasztásában segítségünkre lehet annak eldöntése, hogy ovulációs ciklusról van-e szó. Ovulációs ciklusra utal a rendszeres menstruációk során jelentkező erős vérzés, közti vérzések vagy postcoitalis vérzés nélkül, a praemenstruatios feszültség.

TARTALOM

1. Előzményi adatok

2. Fizikális vizsgálat

3. Rendszertelen vérzés, szekunder amenorrhoea kivizsgálása

4. A metropathia és hypermenorrhoea kivizsgálása

1. Előzményi adatok

• A vérzészavar jellege, a vérzés mennyisége (Kaltenbach séma): a beteg szubjektív megítélésén alapul (elhasznált betét/tampon száma)
• Kismedencei fájdalom, vizelési panaszok: myoma esetén előforduló panaszok
• Életkor: Fiataloknál (12-18 éves) és perimenopausában gyakori az anovulációs ciklus. (Ha az első vérzésnél jelentkezik a probléma, véralvadási rendellenesség merül fel.) 30-50 éveseknél szisztémás (pajzsmirigy functio, stb.) és organikus okok (polypus, myoma) is gyakrabban fordulnak elő.
• Obesitas, diabetes és nulliparitas esetén gyakori az endometrium hyperplasia. Obesitas esetén az anovulációs ciklus is gyakoribb.
• IUD viselés. Oralis fogamzásgátló vagy gesztagén kezelés elhagyása, tamoxifen, anticoaguáns hatású gyógyszer szedése.
• Máj-, veseelégtelenségre utaló előzmény: alkoholizmus, hepatitis, stb.

2. Fizikális vizsgálat

Vérvesztés súlyosságának megítélése (anaemia, hypovolaemia)

• Obesitas - endometrium hyperplasia, endometrium carcinoma fokozott kockázata
• Hirsutismus, acne - Polycystás ovarium syndroma nagyobb valószínűsége
• Purpura, suffusio - véralvadási rendellenesség gyanúja
• Galactorrhoea - hyperprolactinaemia, hypophysis adenoma gyanúja
• Hepatomegalia, splenomegalia
• Bimanualis kismedencei vizsgálat - uterus mérete, myoma, érzékenység, adnexumok megítélése
• Szükség esetén cervixcitológia
• Vérkép, (se ferritin, teljes vaskötő kapacitás)
• Terhességi teszt (vizelet vagy serum hCG)
• Vaginalis ultrahang vizsgálat (polypus, submucosus myoma, endometrium hyperplasia), szükség esetén hystero- scopia
• Gyanú esetén: infekciós paraméterek (cervixleoltás); alvadási paraméterek; pajzsmirigy funkció; ovulációs ciklus bizonyítására progeszteron szint (ciklus 21-23. napján); prolactin szint; PCOS gyanú esetén vaginalis ulrahang, LH, FSH, androgén hormon szint; máj-, vesefunkció

3. Rendszertelen vérzés, szekunder amenorrhoea kivizsgálása

3.1. Női nemi hormonok meghatározása

Amennyiben a beteg raromenorrhoeas vagy irreguláris ciklusa van (vérzése ritkább vagy rendszertelen, de a vérzéskimaradás a három hónapot nem haladja meg), a ciklus 3. napján javasolt meghatározni az sTSH, follikulus stimuláló hormon (FSH), a luteinizáló hormon (LH), az ösztradiol (E2) és a prolaktint.

A vizsgálatokkal tisztázható a pajzsmirigy működése, kizárható a hyperprolactinaemia, tisztázható az alap LH, FSH és E2 szint, illetve az LH/FSH arány. A vizsgálatok a centrális, illetve az ovarialis eredetű vérzészavar tisztázásában adnak útmutatást, továbbá a megvonásos vérzés, illetve meddőségi panasz esetén az ovuláció indukció optimális megválasztásához adnak segítséget.

Amenorrhoea esetén (három hónapot meghaladó vérzéshiány) esetén az FSH, LH, E2 meghatározhatók bármelyik napon vagy a megvonásos vérzés 3. napján. A hormonok napi ingadozása miatt a vizsgálatot célszerű a reggeli órákban illetve a napszak azonos időszakában elvégezni.

Meddőségi panasznál, amennyiben a ciklus nem haladja meg a 35. napot, a várható menzesz előtt 5-7 nappal, ovuláció indukció alkalmazása esetén, follikulometriát is figyelembe véve, legtöbbször a ciklus 21-23. napján P, E2, prolaktin meghatározás is szükséges.

 3.2. Hím nemi hormonok. meghatározás

Hyperandrogén állapotokban ermészetesen szükséges az androgén hormonok a tesztoszteron, az androsztendion, a DHEAS, SHBG meghatározása is, illetve serdülőkorban még a 17-OHP szint ismerete. Az androsztendion főleg a petefészek eredetű hyperandrogenizmusban, a DHEAS főleg a mellékvese eredetű hyperandrogenizmusban emnelkedik.

A „sex hormone binding globulin” (SHBG) meghatározásával kiszámítható a "free androgén index" (FAI), mely növeli a vizsgálat szenzitivitását. FAI = total tesztoszteron (nmol/ L)) x 100 /SHBG) (nmol/ L) Jó minőségű, megbízható kutatási eredmények alapján, a kalkulált szabad tesztoszteron és a FAI meghatározás prediktív értéke a legkedvezőbb.

Az értékelésnél lényeges tudni, hogy ösztrogének (hormonális fogamzásgátló tabletta, OCP) emelik az SHBG szintet, ezért a FAI csak 3 hónappal az OCP abbahagyása után lesz kórjelző.

A szabad tesztoszteron aránya (fT, CFT) és a biológiailag hasznosuló tesztoszteron kiszámításához az albumin koncentrációját is meg kell határozni. 

(Depositphotos_60483985_m-2015.jpg)

4. A metropathia és hypermenorrhoea kivizsgálása

• Perzisztáló vérzészavarok (3 hónapos gyógyszeres kezelés ellenére is), ultrahanggal észlelt eltérés (pl. hyperplasia, polypus) esetén szövettani vizsgálat szükséges a malignitás kizárására. (Különösen rizikófaktorok, mint >40 éves életkor, obesitas (>90 kg), valamint diabetes, nulliparitas, terhelő családi anamnaesis (endometrium, colon carcinoma), polycystás ovarium syndroma, tamoxifen kezelés esetén.) Szövettani vizsgálat nélkül endometrium carcinomát kizárni nem lehet.
• Dilatatio és curettage segítségével nyert szövettani minta alkalmas a definitív diagnózishoz. (Egyes vizsgálatok szerint a beavatkozás fals negatív aránya 10% körüli és akár betegek 60%-nál az uterusűr kevesebb, mint 50%-a kerül kikaparásra.) Aspirációs endometrium biopsia (Pipelle mintavevő, Tao kefe, stb.) segítségével hasonló hatékonysággal diagnosztizálható az endometrium elváltozása, különösen hyperplasia vagy carcinoma esetén, míg atrophiás endometium vagy polypus esetén alacsonyabb a hatékonysága.
• A hysteroscopia és curettage/endometrium biopsia hatékonyabb módszer a polypus és egyéb jóindulatú elváltozások diagnosztizálására mint a vakon végzett mintavétel.

A hysteroscopia és az aspirációs endometrium biopsia altatás nélkül, ambulánsan is elvégezhető beavatkozás, a curettage-nál lényegesebb kisebb megterheléssel és kockázattal.

A hazai gyakorlatban szövettani mintavételre a dilatatio és fractionált abrasio az általánosan alkalmazott módszer. A hysteroscopiával végzett célzott mintavétel még nem terjedt el. Az aspirációs endometrium biopsiával vett minta értékelhetősége gyengébb a curettage során nyert minta értékelhetőségével.

Depositphotos_132453754_m-2015.jpg

FIGYELMEZTETÉS
Jelen tájékoztató nem helyettesíti kezelőorvosával történő személyes konzultációt!

► Lásd még

Primér  amenorrhoea

Szekunder amenorrhoea

Serdülőkori dysfunkcionális méhvérzés

Menstruáció zavarainak terápiája

Anorexia nervosa

Irodalom

• Spencer CP,Whitehead MI. Endometrial assessment re-visited (a review). Br J Obstet Gynecol 1999;106:623-32.
•  Critchley HO, Warner P, Lee AJ, et al. Evaluation of abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess. 2004 Sep;8(34):iii-iv, 1-139.
•  Giusa-Chiferi MG, Goncalves WJ, Baracat EC, de Albuquerque Neto LC, Bortoletto CC, de Lima GR. Transvaginal ultrasound, uterine biopsy and hysteroscopy for postmenopausal bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 1996 Oct;55(1):39-44.