Az 5A módszer időtakarékos, gyakorlatias megközelítés az obezitás szűréséhez és az életmódváltást segítő tanácsadáshoz. Kutatások szerint az obez betegeknek csupán 20−40%-a kapott a családorvosától testsúlycsökkentésre vonatkozó tanácsot.

Ezt az arányt javíthatja egy szakmai útmutatókban is ajánlott, időtakarékos, gyakorlatias megközelítésű kommunikációs módszer, ami hatékony eszköze lehet az obezitás szűrésének és az életmódváltásra vonatkozó tanácsadásnak.

Az 5A módszer az alkalmazott lépések angol szavainak rövidítésére utal:

• Assess (értékelés)
• Advice (tanácsadás),
• Agree (egyetértés kialakítása),
• Assist (támogatás),
• Arrange (követés).

A túlsúly és az elhízás megelőzése és hatékony kezelése napjainkban az orvoslás egyik fontos problémájává vált. Az erre irányuló figyelmet egyaránt indokolja a túlsúlyos és az elhízott emberek egyre nagyobb száma, valamint mindazok a betegségek, amelyeknek a kockázatát ezek az állapotok megnövelik (pl. diabetes, hypertonia, ischaemiás szívbetegség, stroke, mozgásszervi betegségek, egyes daganatos betegségek). A családorvosnak kiemelt szerepe lehet a túlsúllyal küzdő betegek életmódváltásának elősegítésében, hiszen jól ismerheti betegeit és több alkalommal is találkozik velük. A mindennapi gyakorlatban mégis viszonylag ritkák az erről szóló beszélgetések: kutatások szerint az obez betegeknek csupán 20−40%-a kapott a családorvosától testsúlycsökkentésre vonatkozó tanácsot (1). Az orvosok ennek okaként egyaránt megemlítik az idő hiányát, a testsúlycsökkentés hatékonyságával kapcsolatos pesszimizmusukat, valamint az életmód-tanácsadással kapcsolatos ismereteik hiányosságait (1). Létezik azonban egy olyan kommunikációs módszer, amely időtakarékos, gyakorlatias és igazoltan hatékony.

Az 5A módszer

2011-ben az Amerikai Egyesült Államokban a Centers for Medicare and Medicaid Services programot indított a népegészségügyi jelentőségű obezitás szűrésére és az obez betegeknek való tanácsadás elősegítésére. Ennek részeként ajánlják az 5A módszer alkalmazását (2, 3). Ezt a rövid, néhány perc alatt megvalósítható tanácsadási modellt az alapellátásban dolgozók számára dolgozták ki (4). Eredetileg a dohányzásleszokás támogatására szolgált, később azonban az életmódváltás egyéb területein is elkezdték alkalmazni. A módszernek így több változata is kialakult, a testsúlycsökkentés támogatására használt formájában az egyes lépések angol szavai a következők: Assess, Advice, Agree, Assist, Arrange (2, 3).

1. Assess (Felmérés).

Ez a lépés magában foglalja az obezitás szűrését és a változásra való fogékonyság felmérését. A túlsúlyos (BMI: 25,0−29,9) és obez (BMI: 30 fölötti) páciensek esetén az orvosnak érdemes beszélgetést kezdeményeznie erről a témakörről. Ennek kapcsán fontos a megfelelő szóhasználat: a „kövérség”, „kövér” szavak stigmatizálók. Javasolt ezek helyett a „súly”, illetve a „túlsúly” kifejezések használata. Mivel a beszélgetés erről a témakörről sok páciensben zavart, szégyent, szorongást kelt, ezért ezek csökkentése érdekében ajánlható, hogy az orvos először óvatosan hozza szóba ezt a témakört. Pl.: „Megengedné, hogy feltegyek néhány kérdést a súlyával kapcsolatban?” Mivel a kérdés udvarias és formális, a legtöbb páciensnek igenlő lesz a válasza – innen kezdve azonban az orvos immár felhatalmazással beszélhet tovább erről a kérdésről. (Amennyiben, ritkán, elutasító lenne a beteg, az orvos mondhatja a következőket: „Ezek szerint most úgy érzi, hogy a súlyával nem szükséges foglalkozni. Később, ha mégis úgy érezné, hogy ez gondot jelent önnek, visszatérhetünk erre a témakörre.”) Ha a páciens elfogadja az erről való beszélgetést, akkor az orvosnak érdemes visszajeleznie a kívánatosnál nagyobb testsúlyt és érdeklődnie a páciens ezzel kapcsolatos problémáiról. Pl.: „Az ön súlya meghaladja a normál értéket. Ez a túlsúly okozott eddig esetleg valamilyen egészségügyi problémát önnek?” Ha a páciens említ ilyen problémákat, akkor ez a későbbiekben eredményesen használható majd fel a viselkedésváltozás elősegítésére. Ha nem említ ilyet, akkor az orvos hozhat fel példákat annak az illusztrálására, hogy a testsúlytöbblet milyen következményekkel járhat. Ezt követően érdemes felmérni a páciens fogékonyságát a változásra. Pl.: „Gondolt-e már arra, hogy csökkentse a súlyát?” Ennek a kérdésnek a kapcsán általában nemcsak a páciens motiváltsága mérhető fel, hanem a korábbi, általában eredménytelen testsúlycsökkentési kísérletek száma és módszerei is.

2. Advice (tanácsadás).

Ebben a szakaszban az orvos ajánlja páciensének a testsúlycsökkentést, és ajánljon ehhez megfelelő lépéseket. Pl.: „Azt javaslom önnek, hogy csökkentse a súlyát, mert ez javíthatja az egészségi állapotát és segíthet számos betegség megelőzésében. Ebből a szempontból egyaránt fontos lehet az étrend átalakítása és a fizikai aktivitás növelése is.”

3. Agree (egyetértés).

Fontos, hogy az orvos és a páciens értsenek egyet az elérendő célokban és az ezek elérését segítő módszerekben. Sok páciensnek irreális elvárásai vannak a testsúlycsökkentés kapcsán. A javasolt testsúlycsökkenés, amellyel a jojóhatás is elkerülhető, fél-egy kg hetente, illetve 5−10% az első hat hónapban. Sokan aktuálisan divatos, néhány hétig tartó „csodadiéták” segítségével szeretnének lefogyni, miközben a tartós siker legfőbb titka az olyan életmódváltás, ami tartósan fennmarad. Ahhoz, hogy a páciens könnyebben elfogadja a javasolt megközelítéseket, az orvosnak érdemes hangsúlyoznia, hogy az ajánlott testsúlycélok könnyebben elérhetők, a rossz asszociációkat keltő „diéta” kifejezés helyett pedig érdemes azt hangsúlyozni, hogy az étrendi és mozgással kapcsolatos javaslatok az egészséges életmód részei. Az első konzultáción elegendő idáig eljutni. Ennél a pontnál az orvos kérheti a páciensét arra, hogy a következő találkozásig vezessen egy táplálkozási naplót (amiben rögzíti, hogy mikor, mit, mekkora mennyiségben evett) és egy mozgási naplót (amiben rögzíti, hogy milyen fizikai aktivitást mikor, mennyi ideig, mekkora intenzitással végzett), s a következő alkalommal ennek alapján lehet majd számára személyre szabott tanácsokat adni.

4. Assist (támogatás).

A következő alkalommal a táplálkozási és az aktivitási napló rövid áttekintése alapján az orvos fogalmazzon meg gyakorlatias és lehetőleg személyre szabott javaslatokat a páciens számára. A „fogyjon le!”, „mozogjon többet!”, „csökkentse a kalóriabevitelt!” jellegű tanácsok nem megfelelőek, mert nem elég specifikusak. Azok a célok jók, amelyek konkrétak és mérhetők, pl.: „Kocogjon vagy sétáljon gyorsan hetente legalább háromszor, fél órán keresztül!” „Csökkentse a kalóriabevitelét napi 600 ka¬ló¬riá¬val!” Természetesen a pá¬cienst segíteni kell abban is, hogy ezt meg tudja csinálni, hiszen ha ilyen egyszerű lenne, már korábban is többet mozgott és kevesebbet evett volna. Számos, hatékony módszer létezik az életmódváltás támogatására. „A viselkedésváltozási módszerek taxonómiája” című rendszert szakértői csoportok állították össze, több éven át tartó munkával. Ebben 93, hatékony technikát azonosítottak (5). Ezek közül itt csupán néhányat tudunk kiemelni:

• VIZUALIZÁLÁS. Az információk vizuális átadása könnyíti a megértést. A nehézkes kalóriaszámlálás helyett pl. egyszerű és hatékony eszköz lehet a tányér módszer, amely a tányéron elhelyezett ételek mennyiségén alapul. A módszer részletes leírása a www.platemethod.com címen található
• TÁJÉKOZTATÓ ANYAGOK. Hasznos a páciensnek írásos tájékoztató anyagokat adni, illetve szakmailag hiteles honlapokat ajánlani.
• A VISELKEDÉSVÁLTOZÁS RENDSZERES MONITORIZÁLÁSA. Ma már számos eszköz teszi lehetővé a fizikai aktivitás objektív mérését. Érdemes ezek használatára biztatni a pácienst. Ennek hiányában az önállóan vezetett aktivitási napló is megfelelő lehet. Hasonlóképpen fontos visszajelzés a táplálkozási napló további vezetése is.
• AZ EGYÉN AZONOSÍTÁSA SZEREP¬MODELLKÉNT. Hívjuk fel például a szülő figyelmét arra, hogy az ő viselkedése egyfajta minta a gyermekei számára is, saját egészséges életmódjával tehát gyermekei egészségének megőrzéséhez is hozzájárul. (Ugyanígy az orvos is szerepmodell a páciens számára – egy obez orvos nehezen lehet hiteles a testsúlycsökkentés ajánlása terén.)
• SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS. Hasznos arra biztatni a pácienst, hogy életmódváltását másokkal együtt végezze. A fogyókúrás klubokhoz való csatlakozás, a másokkal közös mozgás növeli az elkötelezettséget.
• JUTALMAK. Megadott célok elérése esetén a páciens jutalmazza meg önmagát valamilyen, számára fontos dologgal (pl. elmegy moziba, vesz magának egy új ruhát stb.)
• SZERZŐDÉSKÖTÉS. Növeli a páciens elköteleződését, ha a közösen megállapított célokat, saját vállalásait szerződés is rögzíti. Ideális esetben ez írásos anyag, ami egyúttal egyfajta emlékeztető is a páciens számára a teendőkről, ám idő hiányában az orvos szóban is elismételheti a megbeszélteket, megerősítést kérve a pácienstől azzal kapcsolatban, hogy tudja-e ezeket vállalni.

5. Arrange (követés).

Az életmódváltás megvalósulásában alapvető fontosságú, hogy az orvos ellenőrizze, hogy a páciens betartja-e a megállapodásokat, a továbbiakban is segítse őt ebben a folyamatban és támogassa a visszaesések elkerülésében. A rendszeres (eleinte gyakoribb, majd ritkuló) kontrollok esetén fontos a már elért eredmények pozitív visszajelzése. A nehézségeket, sőt az esetleges visszaeséseket is az orvosnak érdemes átkereteznie, ami azt jelenti, hogy új jelentést tulajdonítunk az eseményeknek: míg a páciens ezeket kudarcként élheti meg, addig az orvos a változás természetes részeként, egy tanulási folyamat egyik szakaszaként értelmezheti ezeket. Amennyiben a problémák indokolják, az elérendő célokat vagy a módszereket érdemes finomítani. Amennyiben azonban a páciens sikereket ér el, a kontrollvizsgálatok során fontos újabb, immár nagyobb célokat egyeztetni a pácienssel, így tartva fenn a további motivációt.

IRODALOM

• 1. Gudzune KA, Clark JM, Appel LJ, et al. Primary care providers’ communication with patients during weight counseling: a focus group study. Patient education and counseling 2012;89(1):152−157.
• 2. Fitzpatrick SL, Wischenka D, Appelhans BM, et al. An evidence-based guide for obesity treatment in primary care. The American Journal of Medicine 2016;129(1):115. e1−e7.
• 3. Schlair S, Moore S, Mcmacken M, et al. How to deliver high-quality obesity counseling in primary care using the 5As framework. JCOM 2012;19(5):221−229.
• 4. Fiore MC. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: a US Public Health Service report. JAMA 2000;283(24):3244−54.
• 5. Michie S, Richardson M, Johnston M, et al. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Annals of Behavioral Medicine 2013;46(1):81−95.