Az elhízott vagy PCOS betegek szénhidrát anyagcsere kivizsgálásának első lépése az éhomi vércukor meghatározása. Ennek során igazolható a normál vércukor, az IFG, IGT illetve a diabetes mellitusra utaló vércukorszint. (G.S.)

TARTALOM

1. Hogyan diagnosztizáljuk az inzulinrezisztenciát (IR)?

2. OGTT indikációja 

3. Egyéb eljárások

4. Diabetes szűrése PCOS betegeknél, a HbA1c-szint meghatározása

1. Hogyan diagnosztizáljuk az inzulinrezisztenciát (IR)?

Az inzulinrezisztencia kialakulása komplex, pontos mechanizmusa nem ismert. Ezért napjainkban sincs egységes állásfoglalás, hogy PCOS-ben mikor és milyen módszerrel határozzuk meg az IR-t. Ugyanakkor abban egyetértés van, hogy az IR meghatározása nem tartozik a PCOS diagnosztikai kritériumai közé. A diagnózisnál figyelembe kell venni a diagnosztikus tesztek megbízhatóságát is.

A gyakorlatban gyakran elegendő az éhomi inzulin meghatározása. Amennyiben az >20 mU/mL, az IR valószínűsíthető, de > 15 mU/ml is már a gyanús kategóriába sorolható.Amennyiben az éhomi értékek normálisak, de a klinikai tünetek inzulinrezisztenciára gyanúsak, akkor van értelme az OGTT elvégzésének.

Az inzulinrezisztencia és a glükózanyagcsere állapotának együttes megítélésére több számítási módszer is használható. Leggyakrabban alkalmazott módszer a HOMA inzulinrezisztencia index (HOMA-IR) kiszámítása. A HOMA-IR kiszámítása a következő képlettel történik: [0’INS (mU/l) x 0’VC (mmol/l)] / 22,5. Amennyiben az érték 4,4-nél magasabb, az IR egyértelműen igazolható. Újabb kutatások - főleg az életmód változtatás érdekében - ennél alacsonyabb értékeket is javasolnak (<3,5).

Ennél még egyszerűbb az éhomi inzulin (mU/l) és vércukor (mmol/l) arány kiszámítása, mely a gyakorlatban jól használható indikátor az inzulin rezisztencia kimutatására. Inzulin rezisztencia igazolható, ha az arány >4,0 (szenzitivitás: 95%, specificitás: 84%, pozitív predictiv érték: 87%, negatív predictiv érték: 94%). A PCOS betegek inzulinrezisztenciájának értékelése nagymértékben függ attól, hogy az melyik módszerrel és technikával kerül meghatározásra.

A HOMA-IR indexen kívül még a következő indexek használhatók:

• Az inzulin érzékenységi index (ISI), mely az éhgyomri inzulin (I0 - mU / l), az éhgyomri triglicerid (TG - mmol / l), és a test tömeg index (BMI - kg / m2) súlyozott kombinációját használja az inzulinrezisztencia becslésére.
• QUICKI index, mely során a szérum triglicerid szintje is értékelésre kerül.

2. OGTT indikációja 

Annak ellenére, hogy Magyarországon elterjedt a cukorterheléses (OGTT) vizsgálat a PCOS diagnosztikájában, nemzetközi irányelvek szerint csak azoknál a betegeknél javasolt az OGTT elvégzése, akiknél az éhomi vércukor 6,1 and 7,0 mmol/l közötti (IFG). Jelenlegi kutatási adatok nem indokolják, hogy a nem elhízott PCOS betegeknél rutinszerűen már első lépésben OGTT történjen. Ugyanakkor az Androgen Excess Society (AES) javaslata szerint minden elhízott PCOS betegnél, amennyiben a vércukor nem haladja meg az IFG felső értékét (6,0 mmol/L) - OGTT javasolt az IGT kizárása érdekében (120. percben a vércukor szintje < 7,8 mmol/l). Ezek az irányelvek azonban nem írják elő az inzulin párhuzamos meghatározását.
Emelkedett HOMA esetén - amikor csak az éhomi inzulin emelkedett, de a vércukor normális - az OGTT elvégzése, párhuzamos inzulin meghatározásokkal felesleges, hiszen nagy eséllyel a terhelés eredményeként az inzulin szintje emelkedni fog.

A gyakorlati konzekvencia szempontjából sokan elegendőnek tartják a 0. és a 120. percben végzett vércukorszint meghatározását, melyet - egyes esetekben - a szénhidrát anyagcsere pontosabb tisztázása érdekében inzulin meghatározással is ki lehet egészíteni.
A 120. percben végzett vérvétel a glükóz anyagcsere állapotának (normál, IGT (>=7,8- vagy diabetes >=11,1 mmol/L) meghatározására használják. A vizsgálat a terhességi cukorbetegség (GDM) szűrésének rutin módszere. 

Kutatások szerint, amennyiben a 60. percben is történik vércukor meghatározás, a 8,6 mmol/L-nél magasabb, de 11,1 mmol/L-nél alacsonyabb vércukor érték esetén megnő 2. típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata.

Az OGTT kivitelezése során nagyon fontos, hogy a vizsgálat standard körülmények között történjen! Jelenleg nincs megbízható adat arra vonatkozóan, hogy az OGTT során észlelt inzulinszint emelkedés mértékéből klinikailag szignifikáns következtetést lehetne levonni akár a prognózis, akár a prevenció vagy a terápia szempontjából. Ez a tény azért fontos, mert egyre több magyarországi orvos is az inzulin emelkedés mértéke alapján javasol betegének metformint.

Ugyancsak nincs még egységes, a klinikai gyakorlat számára hasznosítható vélemény a 120. percben mért inzulin normál tartományáról.

FIGYELEM: Vérzészavarok, meddőségi panaszok esetén az OGTT nem tartozik a kivizsgálás első lépcsőjébe. Ilyen esetekben komplett endokrin kivizsgálás is szükséges, melynek keretében - első lépésként - vizsgálni szükséges az agyalapi mirigy - petefészek tengely működését és a hím nemi hormonokat.

3. Egyéb eljárások

Az a körülmény, hogy jelenleg még nem egységes módszert használnak az IR meghatározására - az előbbieken kívül pl. az AUC, az ISI, a QUICKI kiszámítása is használatos -, egy egységes, standardizált módszer kialakítására, bevezetése és alkalmazására lenne szükség az inzulinrezisztencia objektív meghatározása az eredmények összehasonlíthatósága és azok klinikai felhasználhatósága érdekében.

Figyelembe véve azt is, hogy a PCOS növeli az IGT és a 2TDM kialakulásának kockázatát, egyre nő az igény olyan biomarkerek meghatározására is, amelyeknek jelentős predictív értéke van a az IGT/ 2TDM kialakulása szempontjából. Ezek alkalmazásával csökkenteni lehetne a PCOS anyagcsere hatásainak következtében kialakuló halálozást. Az eddigi kutatások és azok értékelése szerint, melyben Cochrane irodalmi áttekintések is szerepeltek, kilenc biomarker alkalmazása jöhet szóba.

4. Diabetes szűrése PCOS betegeknél, a HbA1c-szint meghatározása

A PCOS szövődményeként, főleg azoknál, akiknél korábban inzulinrezisztencia volt igazolható, megnő a 2. típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata. Ezeknél a betegeknél rendszeres kontroll szükséges a diabetes korai felismerése érdekében. Erre a glikált hemoglobin (HbA1c) meghatározását javasolják a diabétesz alternatív szűrési módszereként. A HbA1c-szint az utóbbi 2-3 hónap vércukorértékeinek átlagát tükrözi. Pontosságát azonban befolyásolják vérképzőrendszeri betegségek, veseelégtelenség, ezen kívül bizonyos gyógyszerek. Téves eredményt kaphatunk  laboratóriumi hiba következtében is. A HbA1c-meghatározás ugyanakkor az OGTT-nél gyorsabb és a beteg számára is kevesebb kényelmetlenséggel jár. A HbA1c mérésére bármely napszakban sort lehet keríteni, függetlenül az előzetes éhezés időtartamától és a legutóbb fogyasztott étel természetétől.

A HbA1c vizsgálatot TB finanszírozásban háromhavonta lehet elvégezni. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma a 2017-es szakmai irányelve szerint már nem célértéket határoz meg, hanem optimális tartományt, hiszen azoknak a páciensek, akik idősebbek, vagy valamilyen szövődményes betegséggel rendelkeznek, más érték lehet megfelelő. A HbA1c normál értéke 6,0-8,0% közötti.

MEGJEGYZÉS: Jelen tájékoztató nem tér ki a szénhidrát anyagcsere vizsgálatánál használt összes módszerre! Az inzulinrezisztenciát mindig a klinikai tünetekkel (testtömeg, vérnyomás, vérzsírok stb.) együtt szabad értékelni!

FIGYELMEZTETÉS
Jelen tájékoztató nem helyettesíti kezelőorvosával történő személyes konzultációt!

►Lásd még:

Diagnosztikus tesztek értékelése

A terheléses vércukorvizsgálat (OGTT) kivitelezése

Inzulinszintek értékelése

Irodalom

• Alebić, M. S. és mtsai: Definition of insulin resistance using the homeostasis model assessment (HOMA-IR) in IVF patients diagnosed with polycystic ovary syndrome (PCOS) according to the Rotterdam criteria. Endocrine., 2014, Feb 13. [Epub ahead of print]
• Bennett CM, és mtsai: HbA1c as a screening tool for detection of type 2diabetes: a systematic review. Diab Med. 2007;24:333–343.)
• Galazis, N. és mtsai: Metabolomic biomarkers of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes mellitus with a potential for risk stratification in women with polycystic ovary syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2012, 160, 121-130.
• Legro, R. és mtsai: A fasting glucose to insulin ratio is a useful measure of insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metabol., 1998, 83, 2694-2698.
• Nawrocka-Rutkowska, J. és mtsai: Insulin resistance assessment in patients with polycystic ovary syndrome using different diagnostic criteria--impact of metformin treatment. Ann. Agric. Environ. Med., 2013, 20, 528-532.
• Salley K. E. és mtsai: Glucose intolerance in polycystic ovary syndrome—A position statement of the Androgen Excess Society. J Clin. Endocrinol. Metab., 2007, 92, 4546–4556.
• Stovall, D. W. és mtsai: Assessment of insulin resistance and impaired glucose tolerance in lean women with polycystic ovary syndrome. J. Womens Health (Larchmt), 2011, 20, 37-43.
• Traub, M. L.: Assessing and treating insulin resistance in women with polycystic ovarian syndrome. World J. Diabetes., 2011, 15, 33-40.
• Veltman-Verhulst, S. M. és mtsai: Fasting glucose measurement as a potential first step screening for glucose metabolism abnormalities in women with anovulatory polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod., 2013, 28, 2228-2234.