Fogamzásgátlók alkalmazása PCOS-ben

Fogamzásgátlók alkalmazása PCOS-ben
Gyakran merül fel a fogamzásgátlókkal szemben az az érv, hogy alkalmazásuk PCOS-ben csak elfedi a tüneteket, nem az okot kezeli. A jelen tájékoztató a hormonális fogamzásgátlók előnyeit és hátrányait foglalja össze. (G.S.)

TARTALOM


Rövidítések magyarázata

  • BMI = (Body mass index) testtömeg index
  • CI = (confidence interval) megbízhatósági tartomány, konfidencia intervallum
    A becslések bizonytalanságának számszerűsítésekor az az intervallum, amely egy bizonyos (szokásosan 95%-os vagy 99%-os) valószínűséggel magában foglalja a becsült populációs paraméter valódi értékét. Határai kiszámíthatók a becslés hibájából vagy egzakt valószínűségszámítási módszerekkel.
  • CPA= cyproteron-acetát
  • DSG = desogesztrel
  • DRSP =drospirenon
  • HDLC = HDL koleszterin
  • hirsutizmus: Hím nemi hormon hatásra jellemző fokozott szőrnövekedés
  • HOMA = homeostasis model assessment
  • meta-analízis: Több hasonló célú vizsgálat eredményeiből készült összesített, átfogó elemzés. Legfőbb előnye, hogy minden elérhető adattal számol, így nagyobb statisztikai erővel bír, mint az egyes vizsgálatok külön-külön, ezért egy-egy metaanalízis megbízhatósága igen jelentős.
  • MD = (mean difference) átlagok különbsége
  • NIH = (National Institutes of Health): USA Nemzeti Egészség Intézete
  • OCP = (Oral contraceptive pill) Hormonális fogamzásgátló tabletta
  • p = p-érték Statisztikai próba eredménye
  • RTC = (randomized controlled trial) randomizált kontrollált tanulmány
    A résztvevőket két csoportra osztják, az egyik csoportot kiteszik valamilyen beavatkozásnak, míg a másik csoportban nem végzik el az adott beavatkozást. Ezt követően egy meghatározott idő elteltével vizsgálják a beavatkozás következményeként kialakuló valamilyen kimenetelt. A randomizált, kontrollált vizsgálat mindig prospektív vizsgálat, hiszen a vizsgálat tervezése meg­előzte a megfigyelni kívánt eseményeket.
  • SHBG = (Sex hormone binding globulin) szexhormon kötő globulin
  • Szisztematikus irodalmi elemzés: Explicit, strukturált, előre meghatározott kritérium rendszeren alapuló irodalom kutatás, melyet meta-analízis is tartalmaz.
  • WMD = (weighted mean difference) súlyozott átlag különbsége.

1. A PCOS kialakulása

A polycystas ovarium szindróma (PCOS) prevalenciája, a vizsgált populációtól és az alkalmazott diagnosztikus kritériumok alkalmazásától függően 5%–10% közötti, ezért a fertilis korban levő nők leggyakoribb endokrin kórképének tekinthető.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által II. osztályba sorolt normogonadotrop anovulációban szenvedőket vizsgálva, a szindróma gyakorisága 55% volt, a National Institutes of Health (NIH) 1990-es kritériuma szerint. Ezzel szemben, ha ugyanezen betegnél a 2003-as Rotterdami kritériumokat alkalmazták, a PCOS aránya eléri a 91%-ot. A klinikai gyakorlatban, a vérzészavarban szenvedők között tehát igen gyakori a kórkép előfordulása, ugyanakkor betegek bizonyítékokon alapuló, komplex terápiája és gondozása még napjainkban sem megoldott.

A szindróma központi tünete az ovarialis eredetű hyperandrogenismus, melyhez gyakran inzulin rezisztencia (IR) is társul. A PCOS-ben kialakuló IR gyakorisága elérheti 50–80%-t, ha a NIH kritériumok alkalmazása alapján történik a kórkép diagnózisa és a betegek testtömeg indexe (BMI) > 25. A hyperandrogenismus és az IR lényeges szerepet játszanak mind a PCOS tüneteinek, mind szövődményeinek kialakulásában.

A PCOS kialakulásának hátterében alapvetően genetikai tényezők állnak, de az életmódbeli tényezőknek is jelentőségük van. A  PCOS kialakulásáért felelős géneket az eddigi kutatások pontosan még nem térképezték fel.

2. Terápiás alapelvek, lehetőségek

A PCOS kezelésének alapelvei, az alkalmazott technológia a szindróma elsődleges klinikai képe, a beteg panaszai és a nők életciklusától függően eltérő lehet.

A terápiás és profilaktikus kezeléseknek három fő céljuk van:

  • 1. kezelni a beteg aktuális problémáját, panaszát,
  • 2. kezelni a PCOS egyes fenotípusaiban igazolható anyagcsere elváltozásokat (IR)
  • 3. megelőzni a későbbi cukorbetegséget, a kardiovaszkuláris és az onkológiai problémákat.

Gyermekkorban az elhízás, serdülőkorban a hiperandrogén tünetek és a menstruáció rendellenességei a vezető tünet, fertilis korban ez kiegészül a meddőségi panaszokkal. A peri- és posztmenopauzában az anyagcserezavarok és a társuló szövődmények jelentik a legnagyobb problémát.

Az elhízás, fenotípustól függően, a gyermekkor utáni időszakban is részét képezheti a tüneteknek. A lelki problémák ugyancsak több életszakaszon keresztül jelenthetnek gondot a betegeknek.

A PCOS korszerű kezeléséhez és időben történő gondozásához lényeges, hogy a kórkép minél hamarabb, lehetőleg már gyermek vagy serdülőkorban kerüljön felismerésre.

A serdülőkor gyorsan változó hormonális és szomatikus változásai miatt ebben az életszakaszban a PCOS terápiája különösen nagy kihívást jelent. Fontos a megfelelő gondozás, ugyanis ennek megfelelősége kihatással van a későbbi életszakaszokra is.

A terápia lépéseit az is befolyásolja, hogy melyik diagnosztikus kritérium alapján történt a diagnózis?

A NIH kritérium rendszer szerinti betegeknél inkább a hyperandrogenaemia és annak tünetei, az anyagcserezavarok fokozott kockázata határozza meg a szükséges terápiás beavatkozás és gondozás alapvető szempontjait, míg a 2003-as Rotterdam kritérium rendszer szerinti diagnózis inkább a menstruációs és infertilitási zavarok kezelését helyezi előtérbe.

A prevenciós és terápiás terv felállításánál alapelvnek tekinthető, hogy a hiperandrogén bőrtüneteket, a menstruációs ciklust, a fertilitás megőrzését, az elhízást, a lelki panaszokat és az anyagcsere elváltozásokat, továbbá a későbbi szövődmények kialakulásának esélyét együttesen szükséges figyelembe venni.

3. A kezelés elvi lehetőségei

A PCOS betegek kezelését a pansaszok, az életkor, a klinikai tünetek és a laboratóriumi eredmények egyaránt meghatározzák.

Nincs olyan kezelés, ami minden PCOS betegnél megfelelő!

Táblázat: A PCOS kezelésének elvi lehetőségei

4. Hormonális fogamzásgátlók alkalmazása PCOS-ben

Az OCP-k olyan ösztrogént tartalmaznak, amelyek antiandrogén tulajdonságokat fejtenek ki a nemi hormon kötő globulin (SHBG) emelésével, amely csökkenti a szabad tesztoszteron szintet. Ezenkívül az OCP-k progeszotgén tartalma elnyomja a luteinizáló hormon szekréciót, ezzel csökkenti a petefészekben kialakuló ciszták esélyét.

Ezen túlmenően a progesztogének bizonyos típusai közvetlenül antagonizálják az androgén receptorokra gyakorolt hatását, és szintén csökkentik az 5α reduktáz enzim aktivitását.

A PCOShez azonban a klinikai és metabolikus társbetegségek társulhatnak, amelyek korlátozhatják az OCP-k alkalmazását. ezért szükséges figyelembe venni a hormonális fogamzásgátlók endokrin, metabolikus és szív- és érrendszeri egészségre gyakorolt lehetséges hatását .

Az OCP alkalmazásának kockázatát növelheti az életkor, a dohányzás, az elhízás, a cukorbetegség, a szisztémás artériás magas vérnyomás, a diszlipidémia, továbbá a beteg előzményében vagy a családjában előrodruló vénás tromboembóliás eseményt (VTE) vagy a thrombophiliát, azaz a fokozott thormobózis hajlamot.

4.1. A hormonális fogamzásgátlók alkalmazásának előnyei PCOS-ben

A vérzészavar kezelésére, amennyiben a betegnek meddőségi panasza nincs és komolyabb társbetegsége nincs, legtöbb irányelv - első vonalbeli kezelésként - jelenleg még főleg az alacsony androgenitású gesztagéneket – dezogesztrelt, gesztodént, norgesztimátot vagy drospirenont – tartalmazó fogamzásgátlók alkalmazását az ajánlja. A fogamzásgátló hatású készítmények előnye, hogy az FSH és az luteinizáló hormon (LH) kiáramlás gátlásával csökkentik a petefészek eredetű androgénszintézist, emelik az SHBG-t, ennek következtében csökken a szabad androgen (fT) aránya, mely csökkentheti a hiperandrogén tüneteket. A hormonális fogamzásgátló tabletta (OCP) alkalmazása megelőzheti az endometrium carcinoma kialakulását is

Mivel az orális fogamzásgátlók gátolják a peteérést, némi védelmet nyújtanak a petefészekrákkal és a méhen kívüli terhességgel szemben. Feljegyezték a méhtestrák kockázatának jelentős csökkenését is.

Tartós használat során a miómák és a jóindulatú emlődaganatok megjelenési kockázata is csökken.

Az orális fogamzásgátló csökkenti továbbá a kismedencei gyulladás miatti kórházi kezelés kockázatát is (a gesztagén sűrűbbé teszi a méhnyaknyákot, megakadályozva ezzel a kórokozók bejutását a genitális traktusba).

Nem szabad megfeledkezni a 3. generációs gesztagéneket (desogestrel, gestoden) tartalmazó fogamzásgátlók pozitív hatásáról sem az enyhe és középsúlyos hiperandrogén tünetek kezelésében. Azonban a gesztagén tartalomtól függően eredményességük különböző.

Az OCP-k antiandrogén hatását lényegesen meghatározza azok gesztagén tartalma. A legerősebb antiandrogén hatású a cyproteron-acetát. Hershberger teszt szerint a dienogeszt és a drospirenon antiandrogén hatása a cyproteron acetát 40%, illetve 30%-a. Lényeges tudni, hogy a cyproteron-acetátot tartalmazó készítmények Magyarországon csak antiandrogén terápiaként vannak törzskönyvezve, nem fogamzásgátlóként.

Az eddigi klinikai vizsgálatok szerint az acne kezelésére a klórmadinont tartalmazó készítmények eredményesebbek a levonorgesztrel tartalmú készítményeknél, a drospirenont tartalmazó OCP-k pedig kedvezőbbek a norgesztimát vagy a nomegesztrolt tartalmú készítményekhez viszonyítva.

Enyhe fokú hirsutismus esetén dienogesztet vagy drospirenont tartalmazó készítmények egyaránt alkalmazhatók, de a közép- vagy súlyosfokú hirsutismus, esetén, már a ciproteron-acetát + EE tartalmú, illetve egyéb antiandrogén hatású készítmények alkalmazása javasolt.

Hosszútávon szerepet játszhatnak az oszteoporózis megelőzésében, ugyanis elősegítik a 30 év körüli életkorra befejeződő ún. csúcscsonttömeg kialakulását.

4.2. Ciproteron-acetát tartalmú hormonális fogamzásgátló hatású készítmények (Diane-35, Cypromix)

A ciproteron-acetát (CPA) volt az első antiandrogén, amelyet 1964-óta használják a klinikai gyakorlatban. Antiandrogén hatását elsősorban azzal fejti ki, hogy a sejtek citoplazmájában kiszorítja a dihidrotesztoszteront az androgén hatásért felelős receptorról, illetve kis mértékben gátolja az 5-alfa-reduktáz aktivitását, így a tesztoszteron átalakulását aktív dihidrotesztoszteronná. Antigonadotrop hatása miatt csökkenti az ovarialis androgének mennyiségét. A CPA javasolt adagja hirsutismusnál 50–100 mg a ciklus 10 napján. Ugyanakkor a CPA alkalmazása hasonlóan eredményes lehet alacsonyabb dózisban (5–10 mg) is.
Mivel önmagában alkalmazva vérzészavar alakul ki, a ciproteron-acetát ösztrogénnel (estradiol vagy CPA+EE) kombinálva használható. A 2 mg CPA-t +EE-t tartalmazó készítmény akne kezelésére a drospirenont tartalmazó készítményekkel megegyező eredményességű, de hirsutismusban eredményessége jobb.
Alkalmazásánál ugyanakkor lényeges tudni, hogy a CPA a VTE kialakulása szempontjából, a magasabb kockázatot jelentő gesztagének közé tartozik, ezért a véralvadási zavarok kialakulására hajlamosító genetikai tényezőket (V. faktor Leiden mutáció, aktivált protein C rezisztencia) ki kell zárni, illetve dohányzóknak nem javasolt.

Egy 2014-ben megjelen szisztematikus irodalmi áttekintés szerint ( Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 3;(3)) a cyprotreon-acetát (Diane-35, Cypromix) kockázata megegyzik a Gesztodén/Dezogesztrel/Drospirenont tartalmazó készítményekkel.

KIEGÉSZÍTŐ MEGJEGYZÉS ÉS FIGYELMEZTETÉS A CIPROTERON-ACETÁT (CPA/EE) KÉSZÍTMÉNYEK BIZTONSÁGOS ALKALMAZÁSÁVAL KAPCSOLATBAN.

2013. januárban a francia gyógyszerészeti ügynökség (ANSM) úgy döntött, hogy három hónapon belül felfüggeszti a ciproteron-acetát/etinilösztradiol (CPA/EE) (2 mg/0,035 mg) tartalmú gyógyszerek forgalomba hozatali engedélyét Franciaországban. Az ANSM úgy találta, hogy a vénás és artériás thromboembolia (VTE és ATE) kockázata meghaladja az akne kezelésében nyújtott előnyöket.

Az European Medicines Agency's (EMA) Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) (Európai Gyógyszerügynökség gyógyszerek mellékhatásaival foglalkozó bizottsága) áttekintette a klinikai vizsgálatokból, farmakoepidemiológiai vizsgálatokból, a ciproteron-acetát/etinilösztradiol (2 mg/0,035 mg) tartalmú gyógyszerek biztonságosságával kapcsolatos forgalomba hozatalt követő tapasztalatokból rendelkezésre álló adatokat, valamint az érintettek beadványait, különös tekintettel a thromboemboliás eseményekre.

A PRAC véleménye szerint a ciproteron-acetát/etinilösztradiol (2 mg/0,035 mg) tartalmú gyógyszerek előny-kockázati profilja továbbra is kedvező, a közepesen súlyos vagy súlyos, androgénfüggő akne (seborrheával vagy anélkül) és/vagy a hirsutismus kezelésében, fogamzóképes korú nőknél. 
A PRAC felhívta a figyelmet arra, hogy ezek a gyógyszerek hormonális fogamzásgátló hatással rendelkeznek, és mint ilyenek, más hormonális fogamzásgátlóval való egyidejű alkalmazásuk ellenjavallt. 

A készítményeket - amennyiben az APC rezisztencia vagy a Leiden mutáció vizsgálata thrombózis fokozott kockázatát kizárta - tartósan, tehát fél évnél hosszabb ideig is lehet szedni!

4.3. A hormonális fogamzásgátlók speciális hátrányai PCOS-ben

Gyakran merül fel a fogamzásgátlókkal szemben az az érv, hogy csak elfedi a tüneteket, nem az okot kezeli. Ez a vélekedés túl általános és az alkalmazás következményét befolyásolja az is, hogy a beteg a PCOS melyik alcsoportjába tartozik, mi a beteg vezető tünete és prioritása.

A PCOS okát sajnos nem tudjuk kezelni, hiszen ezek genetikai jellegüek, legfeljebb a tüneteket tudjuk befolyásolni, csökkenteni.

2017-ben megjelent metanalízis szerint, ami a hormonális fogamzásgátlók alkalmazását vizsgálta a PCOS-ben az anyagcserére

Az orális fogamzásgátló (OCP) alkalmazást a lipid profilok romlásával társították, de más metabolikus kimenetekben, beleértve a testtömeg-indexet (BMI), az éhomi vércukorszintet, az éhgyomri inzulint, az inzulin mérésére szolgáló homeosztatikus modellt nem észleltek. rezisztencia (HOMA-IR) és a vérnyomás (BP) értékei. A vizsgált OC-k hasonló hatást mutattak a lipidprofilokra, de különböző időzítéssel, a CPA-t tartalmazó termékek esetében, amelyek 6 hónapot igényeltek a magas sűrűségű lipoprotein-koleszterin (HDL-C) szintek emelésére és 12 hónapig a trigliceridek (TG) növelésére. Éppen ellenkezőleg, a drospirenont (DRSP) vagy a desogesztrelt (DSG) tartalmazó termékek mindössze 3 hónap után megnövelték a HDL-C-t, de hat hónap múlva meghatározták a TG emelkedését. Minden OCP-k 12 hónapos használat után az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin (LDL-C) növekedését okozták.

A vizsgálat kimutatta, hogy a PCOS-ban szenvedő nőknél az OC-használat a lipidprofilok jelentős változásával jár, beleértve a nemcsak a HDL-C-ben, hanem a TG-ben és az LDL-C-ben is. A vizsgált OC-k hasonló hatásokat mutattak, de különböző időzítéssel rendelkeztek, a CPA-t tartalmazó készítmények esetében, amelyek általában hosszabb ideig tartottak a szérum lipidek növelésére. Ehelyett az OCP-használat nem befolyásolja a testtömeget, a BP-t vagy a glükózszintet.

5. Hormonális fogamzásgátlók és metformin

5.1. Hormonális fogamzásgátló vagy metformin alkalmazása serdülőkorban?

Szülők számára különösen fontos, hogy serdülőkorban lévő gyermeküknél melyik a legmegfelelőbb kezelés PCOS-ben.

Ennek tisztázása érdekében négy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT-k) szisztematikus áttekintése és meta-analízise történt, melyben a metformin és az orális fogamzásgátló tabletták (OCP-k) alkalmazását értékelésére a 11–19 éves serdülők (összesen 170 fő) PCOS kezelésére.

A kutatási meredmények összesített értékelése alapján z OCP-kezelés mérsékelt javulást eredményezett a menstruációs ciklus gyakoriságában (súlyozott átlagkülönbség [WMD] = 0,27, p <0,01, 95% -os konfidencia intervallum [CI] -0,33 és -0,21) és enyhe akne-pontszám csökkenés (WMD = 0,3 p = 0,02, 95% CI 0,05-0,55).

Míg a metformin nagyobb BMI-csökkenést eredményezett (WMD = -4,02, p <0,01, 95% CI -5,23 - -2,81), csökkent a diszglikémia gyakorisága (kockázati arány: 0,41, p= 0,02, 95% CI 0,19 - 0,86) és javult a teljes koleszterin és az alacsony sűrűségű lipoprotein szintek.

A metformin és az OCP hasonló volt a hirsutizmusra gyakorolt hatás tekintetében.

Tekintettel arra, hogy a jelenlegi bizonyítékok alacsony minőségű kutatásokból származnak., és még nem rendelkezünk megfelelő bizonyítékokkal, hogy a serdülőkori PCOS kezelésére egyértelmű javaslatot lehessen megfogalmazni, a kiválasztott kezelésnél serdülőkorban is a klinikai tüneteket és a betegek preferenciáit kell figyelembe venni.

5.2. Hormonális fogamzásgátlók és metformin kombinált alkalmazása

Egy prospektív randomizált klinikai vizsgálatban kilencven kilenc PCOS-mal és metabolikus zavarban szenvedő beteg vett részt. A résztvevőket két csoportba sorolták. Az egyik csoport DRP-t tartalmazó OCP-t, a másik csoport a CPA-t tartalmazó OCP-t szedett. A résztvevők 6 hónapig ciklikusan használták az OCP-t. A készítmények szedését napi 1,5 g metforminnal és az életmód módosításával (étrend és edzés) kombinálták. A klinikai, a biokémiai és a hormonprofilokat értékelték.

Az OCP-k, a metformin és az életmód módosításainak kombinált kezelése ezekben a betegekben a BMI, az akne és a hirsutizmus pontszámának jelentős csökkenését eredményezte mindkét csoportban a kiindulási szintekhez viszonyítva (p <0,05).

A vérnyomás (BP) szignifikánsan különbözött a CPA-csoportban a kiindulási értékhez viszonyítva (75,14 ± 6,77 mmHg vs. 80,70 ± 5,60 mmHg, P <0,01), és 6 hónapos kezelés után csak a szisztolés BP változása szignifikánsan különbözött a két csoport (4,00 [-6,00, 13,00] mmHg vs. -3,50 [-13,00, 9,00] mmHg, p = 0,009).

Az éhgyomri glükóz, az éhgyomri inzulin és a homeosztázis modell (HOMA) értékelése alapján az inzulinrezisztencia jelentősen csökkent a DRP-csoportban (5,40 ± 0,41 mmol / l, 5,21 ± 0,32 mmol / l, p = 0,041; 13,90 [10,50, 18,40] μU / ml vs. 10,75 [8,60, 13,50] μU / ml, p = 0,020, 3,74 [2,85, 4,23] és 2,55 [1,92, 3,40], p = 0,008), de nem különbözött a két csoport között. Míg az egyes lipid profilok mindkét csoportban nőttek, statisztikailag szignifikáns különbség nem volt megfigyelhető.

Következtetések:

A DRP-t tartalmazó OCP + metformin és az életmód módosításával kombinálva jobban szabályozhatják a vérnyomást és a szénhidrát-anyagcserét olyan PCOS betegeknél, akiknél -anyagcsere-rendellenesség is előfordulhat, mint a CPA-t tartalmazó OCP-k + metformin és életmód változtatás alkalmazásával.

ÖsszefoglalÁS

A kutatási adatok alapján - a szakmailag megfelelően kivizsgáláson átesett PCOS betegeknél -az OCP-k alkalmazása továbbra is javasolható. Anyagcserére kifejtett negatív hatásukat előnyös hatásuk ellensúlyozhatja. Metforminnal vagy inositollal történő kombinációjuk további vizsgálatokat igényelnek.

FIGYELMEZTETÉS
Jelen tájékoztató nem helyettesíti kezelőorvosával történő személyes konzultációt vagy az Ön által használt készítmény betegtájékoztatójának elolvasását!

►Lásd még:

A hyperandrogén bőrtünetek bizonyítékokon alapuló diagnosztikája

A hyperandrogenizmus és a vérzészavar terápiája

A PCOS interdiszciplináris, bizonyítékokon alapuló terápiájának fontossága

Hormonális fogamzásgátlás kockázatai

Inositol alkalmazásának lehetőségei

Metformin és PCOS

Irodalom

  • Al Khalifah R.A. és mtsai: Metformin or Oral Contraceptives for Adolescents With Polycystic Ovarian Syndrome: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016 May;137(5). 2015-4089.
  • Amiri M. és mtsai: Effects of oral contraceptives on metabolic profile in women with polycystic ovary syndrome: A meta-analysis comparing products containing cyproterone acetate with third generation progestins. Metabolism. 2017 Aug;73:22-35. doi: 10.1016/j.metabol.2017.05.001. Epub 2017 May 10.
  • Arowojolu, A. O. és mtsai: Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst. Rev., 2012, 7, CD004425.
  • Broekmans, F. J. és mtsai: PCOS according to the Rotterdam consensus criteria: change in prevalence among WHO-II anovulation and association with metabolic factors. BJOG, 2006, 113(10), 1210–1217.
  • Dunaif, A., Fauser, B. C.: Renaming PCOS – a two-state solution. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2013, 98(11), 4325–4328.
  • Dunaif, A.: Diagnostic criteria used for polycystic ovary syndrome (PCOS). Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic Ovary Syndrome Bethesda, Maryland, 2012. December 3–5.
  • Elger, W. és mtsai: Conception and pharmacodynamic profile of drospirenone. Steroids, 2003, 68(10–13), 891–905.
  • Furat Rencber S. és mtsai: Effect of resveratrol and metformin on ovarian reserve and ultrastructure in PCOS: an experimental study. J Ovarian Res. 2018; 11: 55.
  • Kosova, G., Urbanek, M.: Genetics of the polycystic ovary syndrome. Mol. Cell Endocrinol., 2013, 373(1–2), 29–38.
  • Moran, L., Teede, H.: Metabolic features of the reproductive phenotypes of polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod. Update, 2009, 15(4), 477-488.
  • National Institute of Health: Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic Ovary Syndrome. Bethesda, Maryland, December 3–5, 2012.
  • Sirmans, S. M., Pate, K. A.: Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome. Clin. Epidemiol., 2014, 6, 1–13.
  • Somani, N., Turvy, D.: Hirsutism: an evidence-based treatment update. Am. J. Clin. Dermatol., 2014, 15(3), 247–266.
  • Vitek, W. és mtsai.: Treatment of polycystic ovary syndrome in adolescence. Semin. Reprod. Med., 2014, 32(3), 214-221.
  • Wang Q.Y. és mtsai: Comparison of Drospirenone- with Cyproterone Acetate-Containing Oral Contraceptives, Combined with Metformin and Lifestyle Modifications in Women with Polycystic Ovary Syndrome and Metabolic Disorders: A Prospective Randomized Control Trial. Chin Med J (Engl). 2016 Apr 20;129(8):883-90.

 

Mint minden weboldal, ez is használ cookie-kat, hogy kellemesebb felhasználói élményben legyen része, amikor az oldalunkon jár.
Az “Értem” gomb lenyomásával hozzájárulását adja, hogy elfogadja őket. További tudnivalókat a cookie-król Adatvédelm menüpont alatt talál.